★ 台灣有許多都市傳說 (source)
圖／©臺灣都市傳說百科 / 楊海彥、謝宜安、阮宗憲 [臺北地方異聞工作室] 作 / 葒 插畫 / 蓋亞文化出版
★ 剛開始看到小綠人，都會等著看他何時跌倒……(source)
★ 這一頁也有洗腎室傳說，大家覺得是在哪裡 ?
★ 傳說在這句 : 因為病人掉血壓嚴重，透析後段要降流速 !!
★ 降流速的傳說還包括 :
病人抽筋要降流速
病人胸悶要降流速
病人睡不好要降流速
……….
★ 系列文章 : 那些我們在透析中所犯的錯誤
★ ” 我們在透析中低血壓時將血流量調低 ”
★ 一個 48 歲的糖尿病病人，在一個需要脫水 3.5 公斤的透析治療中跟護理師抱怨頭暈，隨後病人反應變差，血壓測量到為 80/50。
★ 於是，病人的脫水被關掉、擺成頭低腳高姿勢、灌100ml Normal Saline、然後血流量由400ml/min 調降為 150ml/min。
★ 頭低腳高可以增加腦部灌流，關脫水可以停止水分流失，補 Normal Saline 可以增加血漿容積。
★ 那，降低血流量可以做什麼 ?
★ 畫個圖說明，透析血管通路血流量，跟人工腎臟血流量是不同的
★ 假設病人的透析血管通路血流量為 500ml/min，上針後人工腎臟血流量設200ml/min，那麼血管通路血流量雖將減為 300ml/min，但是在靜脈端合流時又會變回 500ml/min ( 假設無脫水)
★ 同樣的病人，上針後人工腎臟血流量上調設為 300ml/min，那麼血管通路血流量將減為 200ml/min，而在靜脈端合流時一樣又會變回 500ml/min ( 假設無脫水)
★ 不管人工腎臟血流量開多少，以整條透析血管通路來看都是 500ml/min 進，500ml/min 出，怎麼會影響血壓呢 ?
★ 看一下文獻 (一)
★ 同一群病人在不同天，穩定透析一段時間後，一天先開 200ml/min 再換成 400ml/min，另一天則顛倒順序。脫水量則是設定平均脫。
★ 表中數值為流速 400ml/min 時測到的血壓值減去流速 200ml/min 時的值，可見收縮、舒張、及平均血壓都是在流速 400ml/min時比較高 ! (雖無統計意義， 但至少說明開高血流量時的血壓，不會比開低流量時的血壓低)
★ 文獻 (二)
★ 一群病人在以一般方式 (所謂一般是人工腎臟血流量 400 ml/min !) 透析一段時間後，隨機將人工腎臟血流量調為 200、300、或 400ml/min 各15 分鐘，然後記錄病人的心跳、血壓、及心輸出。
★結果只有在血流量 200ml/min 跟 300 在收縮壓有差異 (差 5 mmHg)，但是其他如平均血壓、心跳、心輸出則無差別，200 跟 400 更是無統計意義上的差別。
★ 以 Fresenius 公司 Classix 系列的產品為例，在人工腎臟血流量 200ml/min 時，尿素 ( urea , 小分子代表) 用 FX60 時清除率為193，換成 FX 80 只能增加到 197 (改變了 2% = [197-193]/193)，但是若使用 FX60 但將血流量增加到 300ml/min，這時清除率卻能上升到 261! ( 改變了35% = [261-193]/193)
★ 所以若流速開不大，換膜面積大一點的人工腎臟無法增加太多清除率，遠不如調高人工腎臟血流量的效果。
★ 如果用大膜面積人工腎臟，流量又設的慢，那就只是浪費了。
FX60:膜面積 1.4m2; FX80:膜面積 1.8m2
★ 這張圖要說的是，在流量只有 200ml/min 的狀況下，KoA 從 500 到 1000 的人工腎臟清除率都差不多，要將流量開到 300 ml/min 以上才能看到高效能 (high efficiency) 人工腎臟的優勢 ( 我都跟病人解釋，買了超跑，就是要將油門踩到底才能知道好在哪裡)。
(Source)
KoA: Mass transfer area coefficient, is the maximum clearance of the dialyzer in ml/min for a given solute at infinite blood and dialysis solution flow rates.
Dialyzers with KoA > 800 are termed for “high efficiency” dialysis.
★ 病例一
★ 70 歲女性，乾體重 85公斤，一周透析兩次，因 BUN >100， 病人很擔心需要改成一周透析三次。檢視病人的透析紀錄 (圖左)，一開始雖然血流量開 300ml/min， 但是後段因為病人擔心透析後低血壓，流量會要求調低。於是跟病人討論飲食及水分控制，病人也同意將血流量開到 350 ml/min。
★ 於是，透析前 BUN 降至 64，乾體重還下調了 4 公斤，而白蛋白維持在 4.0，病人可以繼續一周只透析兩次。
★ 病例二
★ 68 歲女性，乾體重 47 公斤，醫師處方了膜面積 2.2m2 的 FX100，透析時間 4 小時 40 分 ( 標準是 4 小時)，透析前 BUN 為 101 !!
★ 後來透析前 BUN 更上升至 111，所以處方再把透析時間延到 4 小時 50 分!! 病人躺到快瘋掉。
★ 到底出了甚麼問題 ? 讓我們繼續看下去。
★ 仔細去看透析流程紀錄，雖然醫師處方血液流速 300ml/min，實際上只有開到 220，後段更因為病人躺不下去，會再下調到 200。
★ 經過前述說明，我們知道了血液流速設這麼低，大面積的人工腎臟其實毫無用武之地 !
★ 於是在病人換了單位後，我們跟病人溝通，將人工腎臟改為膜面積 1.4 m2 的 FX60，只要透析 4 小時，但也請她接受從頭到尾不折扣 250ml/min 的血液流速。
★ 結果換了小膜面積人工腎臟及縮短透析時間後，BUN 反而降至 90 以下! 病人很高興再也不用躺那麼久了 ( 而且還洗得更乾淨)。
★ 結論就是這兩句，
♥ 人工腎臟血流量不影響血壓 (潛台詞 : 請避免反射式的在病人有任何狀況下都調降血流量)
♥ 降低血流量會降低清除率
★ 當然，從案例二我們也知道醫師下了醫囑卻不檢視有無確實被執行，及檢討為何無法執行，是不對的醫療行為，醫師不了解透析的基本原理，只會一昧加時間來處理越來越高的 BUN ，不是治療病人，而只是在處理數字，這也是病人的悲哀及護理師的夢靨。
(後記: 那位醫師後來離開原單位被某透析集團請去當院長 …..，只能祝福，洗好洗滿，每個病人用最大的膜，洗 5 小時，然後有最高的 BUN )