作者/講者: 蔡明翰 醫師

整理: 李卓家 醫師

校稿: Ian YC Chen, MD

上次校稿: 2018.04.09

指引建議的形成是根據文獻的證據等級而來，建議強度與證據等級有關，但建議強度並非表示建議的重要性。

 

痛風 (gout) 的盛行率約為 <1 % ~ 4 %。但有國家或種族的差異，在 Europe 與 United States 較高，在 Australia 與 Asia 較低；男性比女性高；年紀越大越易發生。

[Ann Rheum Dis. 2008;67:960-966][Ann Rheum Dis. 2013;72:694-700][Arthritis Rheum. 2011;63:3136-3141][Arthritis Res Ther. 2008;10:R17][Intern Med J. 2012;42:997-1007]

 Hyperuricemia (elevated serum uric acid [SUA]) 多半是因為腎臟排出 uric acid 之功能不足導致。

正常人體內，每天產生一定量的尿酸（約六百毫克），一部份來自身體細胞新陳代謝產物（約四百五十毫克），另一部分來自食物消化後的代謝產物（約一百五十毫克），同時也有等量尿酸排出體外，因此來保持體內動態平衡狀態，所以不會有血液中尿酸值增加的現象

急性痛風：常發生於清晨，發作部位出現紅、腫、熱及嚴重疼痛，甚至輕微的碰觸都會使疼痛加劇。大多侵犯下肢關節如大腳趾關節、足背、腳踝、膝等等。但近年來，上肢急性發作尤其是手腕及手背有增加的趨勢，值得注意。

痛風的治療主要分成控制發炎以及降低尿酸兩大部分。並非所有有高尿酸的患者都需要使用降尿酸的藥物，因為有些高尿酸血症的患者一輩子都不會發作痛風。但一旦發生痛風，一般處理原則乃在控制其急性及慢性的發作，並預防痛風石的沉積，其治療是以藥物及飲食為主。此外也要注意代謝症候群，也就是血壓、血糖和血脂肪的問題

 

• 由於與關節空間中的尿酸鹽晶體的白細胞（生物防禦反應）作鬥爭，發生痛風發作。 痛風發作是由於WBC吞噬晶體後的生物學障礙反應而發生的。 尿酸結晶（不含尿酸和鈉）結晶並沉積在關節上，由於壓力，劇烈運動，尿酸值迅速降低，尿酸鹽晶體以某種方式釋放到關節間隙中（晶體脫落），白細胞開始吞噬其晶體，發生痛風發作。 白細胞在關節腔積聚併吞噬尿酸鹽晶體，導致引起各種炎症的物質立即釋放，引起嚴重的炎症。
• With long time above saturation level of serum urate, MSU crystal depositionis accumurating in your body, including joint.
• Once shedding is occur, crystal are eaten by WBC, and attack occurs.

若使用秋水仙素有腹瀉的副作用，可減少或停藥便會好轉，故不用擔心。許多病患以為秋水仙素會降尿酸，其實是錯的。其作用主要是抑制白血球的運動而使其發炎功能下降。

 

EULAR 2016 之建議:

Urate-lowering therapy (ULT) 的適應症: 

• 任何病人一年中發作 2 次以上痛風
• 影像檢查證明有痛風石
• 有關節侵犯者經證實為 urate arthropathy 或腎臟疾病 (renal disease)(renal stone)

考慮立即開始 ULT 的狀況:

• 診斷時 age < 40 years
• 已有或是有很高的機會發生 comorbidities
• 嚴重痛風 (serum uric acid level > 8 mg/dL)

Serum uric acid level 控制目標:

• 所有病人 < 0.36 mmol/L (< 6 mg/dL)
• 嚴重患者 < 0.3 mmol/L (< 5 mg/dL)

Febuostat它是一種非嘌呤類（non – purine）的黃嘌呤氧化酶抑制劑 ( xanthine oxidase inhibitor )。〔黃嘌呤氧化酶主要是將次黃嘌呤 （hypoxanthine）轉換成黃嘌呤（xanthine），進一步再轉換成尿酸（uric acid）〕。Febuxostat 藉由抑制黃嘌呤氧化酶而達到降低尿酸的作用。

 

此處須注意一個刊登於 New England Journal of Medicine 的一篇 original article 的研究結果 (2018.03.12)

標題為”Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout“

這是一個 multicenter, double-blind, noninferiority RCT trial, 召募了具有痛風 (gout) 與心血管疾病 (cardiovascular disease) 的病人共6190人參與, 比較使用 febuxostat 或 allopurinol 的 ouctome, 中位(median) 追蹤時間為32個月, 最長追中時間為85個月。(因為 gout 的病人的心血管風險較高。)

其結論為:

In patients with gout and major cardiovascular coexisting conditions, febuxostat was noninferior to allopurinol with respect to rates of adverse cardiovascular events. All-cause mortality and cardiovascular mortality were higher with febuxostat than with allopurinol.

DOI: 10.1056/NEJMoa1710895

飲食是引起高尿酸血症的重要因素，對預防痛風症非常重要。改善措施包括： 減肥 ，戒酒 ，與避免進食高嘌呤食物

 

以往認為豆類屬高嘌呤食物，應避免食用。而近年來的研究則發現豆類及其製品是痛風的保護因素，其可能的機制與豆類可以促進尿酸排泄作用有關。

 

痛風病人在急性時期應當選用低嘌呤食物飲食，吸取的嘌呤應在150毫克日之內，不能食用含嘌呤高食物。

Takehome messages:

• 痛風是一種慢性病，只要正確的處理，幾乎都可以得到良好的治療與控制，減少併發症的發生。唯有耐心治療及長期追蹤才是成功治療的不二法門。
• 痛風的預防，首要的是生活型態的調整及使用降尿酸藥物，維持血中尿酸值在 6 mg/dL以下。 (證據強度2+，建議等級C) (民眾宣導: 尿酸達標: 6)
• 生活型態調整與飲食控制是治療高尿酸的第一步，同時需要找出相關的心血管疾病危險因子如高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血症、代謝症候群、及腎功能不佳等一併治療。非必要時應避免長期使用利尿劑。 (證據強度3，建議等級D)
• 避免大量食用高普林類食物，如內臟、海產以減少尿酸的形成。(證據強度2+，建議等級C)
• 酒精在體內代謝後會影響尿酸的排泄，引起痛風，故應儘量避免喝酒，啤酒尤應避免。(證據強度2+，建議等級C)
• 每天至少喝1500~2000西西以上的水份，能幫助尿酸的排泄，減少泌尿道結石的機會，運動後亦應適量補充水分。(證據強度4，建議等級D)
• 高尿酸血症並不等於痛風，痛風病人通常會出現高尿酸血症，但高尿酸血症的人不一定會發生痛風。對於沒有痛風發作的無症狀高尿酸血症通常不需要藥物治療。 (證據強度2+，建議等級C)
• 有許多可逆性的疾病或情況會引起尿酸偏高(eg, 藥物、肥胖、喝酒、腫瘤、血液疾病或腎臟機能不佳等)，因此最重要的第一步是由醫師找出尿酸過高的原因，再決定治療的方向。 (證據強度4，建議等級D)
• 除了痛風之外尚有許多其它疾病或情況會引起尿酸偏高，例如某些藥物、肥胖、喝酒、腫瘤、血液疾病或腎臟機能不佳等，這些因素去除後尿酸值可能回到正常，因此最重要的第一步是請醫師找出尿酸過高的原因，再決定治療的方向。 (證據強度4，建議等級D)
• 急性期關節疼痛的治療以非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 或/及秋水仙素 (colchcine)為主，愈早給予止痛消炎藥物，則效果愈好。
• 若有消化性潰瘍病史者，可考慮使用新一代的選擇性抑制環氧化酶非類固醇消炎止痛藥 (selective COX-2 specific inhibitor)。
• 必要時也可以加用口服或注射類固醇。 (證據強度1+，建議等級B)
• 秋水仙素可能有腹瀉的副作用，減輕藥量可使腹瀉好轉，腎功能差者及年長者須減量使用。
• 間歇期及慢性期治療的主要目的是在於血中尿酸的控制，醫師會依據發作情形、尿酸值的高低、是否有泌尿道的結石病史、腎功能的好壞及藥物的遵從性等因素，綜合考量後再決定是否給予何種的降尿酸藥物。並非所有高尿酸的患者都需要使用降尿酸的藥物，如果需要服用降尿酸藥物的患者，應耐心長期服用，不要隨意自行增減藥量。 (證據強度2+，建議等級C)
• 秋水仙素可減少痛風關節炎的發作頻率，卻沒有降低尿酸的作用及無法防止痛風石產生，因此除非狀況特殊，不建議長期單獨使用秋水仙素。在使用降尿酸藥物的初期，可併用小劑量秋水仙素﹝每日0.5毫克一粒或兩粒分開服用﹞3到6個月以減少痛風關節炎的發作，如果治療3到6個月後沒有再發作，可嘗試停用秋水仙素。 (證據強度2+，建議等級C)
• 降尿酸藥物治療的目標是要使血中尿酸值長期控制在小於6 mg/dL，對已有痛風結石患者，用藥的初期可將血中尿酸值控制在5 mg/dL以下，以加速痛風石溶解速度，只靠食物控制通常無法達到治療的目標。長期服用降尿酸藥物可使痛風石消失及痛風不再發作。 (證據強度2+，建議等級C)

 

Supplementary Points:

The significance of treating gout and hyperuricemia:

It is commonly associated with cardiovascular and renal commodities

• Cardiovascular (CV) and renal comorbidities are very common
  • Independent risk factor for CV disease
  • Can cause myocardial infarction, coronary artery disease, and heart failure
• Associated with increased prevalence of chronic kidney disease (30% of chronic kidney disease patients have gout)
• Increases risk for all-cause mortality
  • Proportionate to progressive increase in SUA level
• Should be considered with characteristics of metabolic syndrome