作者/講者: 李瑞恆 醫師
筆記與整理: 陳羿方 醫師
校稿: Ian YC Chen, MBBS
上次校閱: 2018/09/29
1. 住院中常見的是慢性心衰竭的急性惡化，急性心衰竭：EX: AMI。前壁下壁心肌梗塞都算左心的事。
2. High cardiac output heart failure→AVF、anemia
HFrEF，EF < 40%，Systolic heart failure
HFpEF，EF > 50%，Diastolic heart failure
NYHA 通常會來住院的病人是第三級到第四級(根據症狀來分)
ACC/AHA 是根據 structural heart disease 和 risk factor 來分
大部分 HF 病人心臟都會變大。
如果不去控制：Heart failure 造成 RAA and autonamic system 活化。
The pathophysiology of heart failure is complex.
Neurohormonal activation plays a central role in the onset and progression of heart failure. Activation of both the sympathetic nervous system and the renin-angiotensin system exert direct adverse effects on the heart.
1. 如果一個病人的 BNP 或 NT-proBNP 或 EKG 正常，就不太會下 HF 的診斷。
2. BNP 可以做為 prognosis 的指標。
Syntrend (carvedilol), betaloc (metoprolol
Ivabradin (Coralan)
特殊用藥，不可以在住院用，保證會被核刪。
以下為 Ian YC Chen (an uncertified respirologist) 的註解:
Acute pulmonary edema 是因為血液鬱積在肺部血管系統中, 造成 oncotic pressure 增加, 嚴重時組織液增加並可以漏出至肺泡的air-space中; 一般而言, 病人的 preload (cardiac filling pressure) 與 afterload 都會增加, 因此治療的皆以降低 preload 與 afterload 為目標; 另外, neurohormonal activation (norepinephrine, renin, angiotensin, aldosterone 等) 也會惡化心臟功能, 增加循環系統的容積量, 與增加血管的張力 (vascular tone)。
# 緊急的處理到底應該用甚麼藥物 (證據力最足夠)?
# Loop diuretics?
使用loop diuretics的理論基礎為: 病人發生循環系統鬱積 (vascular congestion) 導因於容積過載 (fluid overload) 。
Zile MR等研究者發現大多數的心臟填充壓 (cardiac filling pressure) 增加的病人的乾體重 (dry weight) 並沒有明顯增加。一半的患者在 acute pulmonary edema 發生時的體重僅增加少於 1 公斤。因此, vascular congestion 並不應該與 volume overload 畫上等號。
# 那麼給予 loop diuretics 難道不行嗎? 無效嗎? 有害嗎?
Hoffman JR 與 Reynolds S 發現, acute pulmonary edema 的病人若給予furosemide 與/或 morphine, 併發症是增加的, 但該研究提供的證據力不足(被研究的人數太少)。
Francis GS 等研究者則認為 furosemide 其實引發了neurohormonal activation, 造成左心室功能下降, 填充壓增加, MAP 與 SVR 增加。
Kraus PA 等研究者則發現 PCWP 在給予 furosemide 後的 20 分鐘之內反而是增高的。
Marki PE 等研究者蒐集各方研究結果總結: 給予 furosemide 後的一段時間, GFR 會減少, renin-angiotensin-aldosterone system 會啟動, cardiac output 會減低, 與afterload 會增加。
所以, 在治療 acute pulmonary edema 時, 立即給予 furosemide 是有害的。
還有, 別忘了, 許多 acute pulmonary edema 的病人都同時有 ESRD, furosemide 幾乎不可能讓病人達到 diuresis。
# 那不用 loop diuretic, 你要怎麼治療 acute pulmonary edema?
(1) Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)
NIPPV 對於 acute pulmonary edema 的病人有許多好處: 減少呼吸作工, 增加肺泡在呼吸過程中打開的時間進而增加氣體交換, bilevel NIPPV 還可以減少 afterload。
NIPPV 已被證實可以減少插管與 ICU 的使用 (最近的研究指出可以減少 ICU admission, 由 92% 至 38%)。
關鍵是, 儘早使用 NIPPV。就算不能減少插管的發生, 至少 SPO2 的數據會好看點…
# NIPPV 的 contraindications? Absolute and relative ones? (請網路上自己找答案)
(2) Nitroglycerin
Nitroglycerin 在每一個 acute pulmonary edema 的病人都建議使用 (血壓偏低者劑量可以保守一點甚至須放棄使用)。
高劑量 nitroglycerin (>100mcg/min) 可以減低 afterload, 進而增加 cardiac output 與降低 SVR。
(3) ACEI
ACEI 在 acute pulmonary edema 的治療角色並沒有被廣泛地研究, 但之所以認為其有幫助乃因為 ACEI 可以阻斷 renin-angiotensin-aldosterone system, 進而減少造成 acute pulmonary edema 的 neurohormonal drive。
Hamilton RJ 等研究者發現 (但沒有達到統計學上的意義) 除了使用標準療法外, 額外服用舌下 captopril 的患者較少發生 respiratory failure 且病人較舒服 (more comfortable)。
Haude M 等研究者在一個小的研究中發現舌下 captopril 比起 nitroglycerin 更能改善 acute pulmonary edema 病人的 cardiac index 與 stroke volume。
Take-Home message for this section:
1. 在 acute pulmonary edema 症狀發生初期立即使用 loop diuretics 並無證據證實有治療效益, 事實上有一大部分病人在疾病發生之初期並沒有 volume overload。
2. 立即的治療手段應著重於 NIPPV 與 nitroglycerin。
3. 在 ESRD 或腎功能極差的病人, 應該考慮用 dialysis 來處理 acute pulmonary edema。
