作者/講者: 江建昌 醫師

整理: 徐永勳 醫師

校閱: Ian YC Chen, MD

上次校閱: 2018/04/11

☆ 血壓的公式, 如同電學上的歐姆律定律。由心搏輸出量, 心跳與周邊靜脈阻力三者決定。

☆ 故一個好的血液動力學評估,需要可以精確知道前負荷 (preload), 後負荷 (afterload) 與心臟收縮力 (contractility)。

☆ 前負荷指左心室舒張末期的容積。

☆ 後負荷指周邊血管阻力。

☆ 而心搏輸出量 (Stroke Volume) 會受到前負荷 (容積多少) 與心臟收縮力的影響。

☆ Chest 2006; 指出 CVP level 與 blood volume相關性非常差。

☆ 故 CVP 不能反映血管內的容積狀態。

☆ 一個低的 CVP 值也不能代表需要輸液。

☆ 我們給予輸液最重要的目的是增加心博輸出量 (stroke volume)。其中最可以看出前負荷與心搏輸出量的關係便是有名的 Frank-Starling Curving。

☆ 在前負荷是低的時候(圖的左邊), 給輸液讓前負荷增加時, 心搏輸出量增加很多, 此時期叫  volume responsiveness期 (fluid responsiveness)。

☆ 在前負荷是中間適當區(圖的中間),給輸液再讓前負荷增加時, 相對心搏輸出量增加就有限。

☆ 更甚之,在前負荷試過多時(圖的右邊), 給輸液反而是減少心搏輸出量。

☆ 但每一個病患的心贓收縮力不同, 一個心臟收縮力好的人, 可能此時的前負荷再給輸液仍可以增加心搏輸出量, 但在一個心臟收縮不好的病人, 再多給一點輸液反而心臟功能更差, 心搏輸出更少!!

☆ 故這幾年演變,在急重症的領域,知道病人絕對的容積狀態已經不再是主流。

☆ 取而代之的是要知道是否需要輸液➪輸液反應性 (fluid responsiveness)。

☆ 看 fluid responsiveness 最重要的指標是 pulse pressure variation (PPV) 與 stroke volume variation (SSV)。

☆ 測量絕對的容積狀態是一種靜態指標 ( static monitor ), 而看反應性則是一種動態指標 (dynamic monitor)

☆ Pulse pressure variation (PPV) 與 stroke volume variation (SSV) 便是一種動態指標

☆ Pulse pressure (脈壓) 即是收縮壓減去舒張壓 (SBP – DBP)

☆ 一個呼吸週期,有胸內壓力的高低, 進而會去影響到心臟的容積多寡, 造成心搏輸出量的改變與脈壓的改變。

☆ 在呼吸器使用,沒有自發性呼吸與規則心跳的三個前提下,一個呼吸週期影響脈壓 (pulse pressure) 或心搏輸出量 (stroke volume) 的百分比,變可以看出是否具有輸液反應性。

☆  若容積越低,在一個呼吸週期影響脈壓 (pulse pressure) 或心搏輸出量 (stroke volume) 會更明顯 ➪ 代表有輸液反應性 (fluid responsiveness)。

☆  一般以 10%~12% 為 cut off value, 若 PPV 或 SSV > 12% 通常表示病人仍需要持續給予輸液。

☆  Slide 中 SVV= 50%

☆ 若容積越低,在一個呼吸週期影響脈壓 (pulse pressure) 或心搏輸出量 (stroke volume) 會更明顯 ➪ 代表有輸液反應性 (fluid responsiveness)。

☆ 一般以 10%~12% 為 cut off value, 若 PPV 或 SSV > 12% 通常表示病人仍需要持續給予輸液。

☆ Slide 中 PPV= 25%

☆ 目前的 review article, 認為預測輸液反應性最好的是 PPV, SVV。

接下來跳到實戰 , 主流是 PICCO。

☆ 它是由一個 internal jugular vein 或 subclavien vein 的 CVC 與特製的 femoral A line 或 brachial A line 組成。

☆ 可以經由 transpulmonary thermodilution 與 pulse contour analysis得知關於前負荷, 心臟收縮力與後負荷的參數。

☆ 先知道 PICCO 相關參數的縮寫意思

這是 PICCO 的畫面

這張是各個參數的 normal range

☆ 這是 PICCO 的參數診斷流程圖

☆ 這幾年, bed-side echo 在急重症的運用越來越多。

☆ 連 volume status 的評估與輸液反應性都有很好的參考價值。

☆ 這是目前 IVC 大小與 CVP 的相關性研究

☆ 因為呼吸器的使用會明顯的影響IVC的回流, 所以 : 

  1. 在自發性呼吸的病人, IVC 的超音波價值是評估容積狀態
  2. 在呼吸器使用的病人, IVC 的超音波價值是預測輸液的反應性

最後一個是 non invasive 的 hemodynamic monitor tool :  The ICON™ monitor

☆ 概念是紅血球是有電向量的, 在心臟內紅血球的排列是混亂的, 但經過窄的主動脈瓣射出時會變得排列整齊。

☆ 經由電向量與電阻的改變, 得知前負荷與心臟收縮力, 若有CVP level,也可以推知後負荷 (SVR)。

☆ 上列參數 : 

  ☆ 綠色是心臟收縮力相關的參數

  ☆ 紅色是前負荷 (容積) 相關與輸液反應性的參數

☆ 以 septic shock 為例

☆ 以 hypovolemic shock 為例

☆ 各種 shock, The ICON™ monitor的參數變化。

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