♥ 高血壓腎病變可看到 3 種腎絲球變化 :
♦ 正常
♦ 缺血性：微血管塌陷、腎絲球縮回、鮑氏囊內充滿膠原蛋白 → 廢退 ( 報廢， obsolescent)
♦ 肥大性 ( hypertrophic)：腎絲球變大 → FSGS ，腎絲球沾黏鮑氏囊，透明蛋白沈積 → 腎絲球凝固/固化 (solidification)
♥ 來看一些圖比較好瞭解
♥ A：凝固化 (solidification)；B：廢退 ( obsolescent)
♥ C：血管可見中膜肥厚及內膜纖維化; D：FSGS
♥ 廢退 ( obsolescent) 型的腎絲球硬化
♥ 有些硬化的腎絲球最後鮑氏囊消融，再也分不出原有的腎絲球
♥ 超過濾增加時也增加了液體的剪力，而肥大的腎絲球也須要足細胞遮蔽更大的範圍
♥ 遮蔽範圍增加 → 足細胞變扁平、足突融合 → 足細胞脫落、消失
♥ 增加的壓力將裸露的基底臟外推 → 沾黏鮑氏囊
♥ 足細胞消失及過濾屏障受損最後導致蛋白尿
♥ 腎功能變差的程度及預後，和腎小管及間質比較相關 ( 記下來，不是和腎絲球相關哦！)
♥ 機轉是缺氧、尿蛋白對腎小管的傷害、及尿液滲漏到組織間質
♥ 灌流每個腎元之腎小管的血流都是從腎絲球出去的，腎絲球發炎、微血管受損 …，都會造成腎後血管缺氧
♥ 在缺氧時，近端腎小腎細胞會釋放缺氧誘導因子（Hypoxia-inducible factor α) → 乙型轉化生長因子( TGF-β )、膠原蛋白、細胞外基質 (ECM) 製造增加 → 纖維化
♥ HIF 之作用
♥ 血管張力素 II 促使纖維母細胞轉換成肌纖維母細胞，使細胞外基質沈積增加
♥ 乙型轉化生長因子刺激 “上皮-間質細胞轉化” ( Epithelial–mesenchymal transition)，促使上皮細胞死亡及細胞外基質製造
♥ EMT (圖例，由紫色變綠色) 導致腎小管間質纖維化
♥ 這張綜合了高血壓在血管、腎絲球、及腎小管間質所造成的變化
♥ 我們回來解釋為何在非裔美國人做的 AASK 無法看到控制高血壓的好處
♥ Surprise！ 這跟非洲的釆采蠅有關係 ！！
♥ 非裔美國人編碼脂蛋白元 L1 (APOL1) 的基因有 G1 和 G2 兩種變異
♥ APOL1 可以溶解布氏錐蟲 (Trypanosoma brucei brucei ，布氏錐蟲依靠采采蠅傳播昏睡病)
♥ 有 APOL1 G1/G2 variation 的非洲人雖可免於得到昏睡病的危險，但是必須付出 APOL1 G1/G2 引起的足細胞受損的代價( 愛德華的等價交換原理)
♥ 在正常的腎臟組纖中， ApoL1 表現於腎絲球的足細胞和小動脈的內皮細胞上
♥ 在 FSGS 及 HIV 相關的腎病變， ApoL1 可出現在腎絲球的小動脈和間葉動脈
♥ ApoL1 是種可以結合脂肪的蛋白質，我們可以猜測其變異會促進動脈硬化
♥ 再回頭用 ApoL1來看 AASK trial
♥ 圖 A 可以看到有兩組 ApoL1 變異者腎功能惡化速度是正常組的兩倍，只有一組變異的則和正常組一樣
♥ 圖 B 則說明有無蛋白尿對 ApoL1 所造成的影響並無改變
♥ 圖 C ：血壓控制目標的高低在ApoL1高低風險組都沒影響
♥ 圖 D：在ApoL1高低風險組有無使用 ACEi 也沒差
♥ 我們要比較一下高血壓引起的 和 APOL1 相關的腎絲球硬化的不同
♥ APOL1 ：腎絲球多為凝固化 (solidification) 或消融型；腎小管為擴張，或如甲狀腺化的萎縮
♥ 高血壓則腎絲球為缺血型的
♥ 高血壓也有 FSGS的腎絲球，供應腎絲球的血管擴張，併有透明蛋白沈積。但 Nature Review 的作者把兩者併在一起描述，大家讀的時候要注意
♥ 缺血型的腎絲球 ( 內膜肌細胞增生，和膠原蛋白沉積 → 血管狹窄 → 缺氧 )
♥ 此圖一如內文，也畫上 hyalinosis ( 透明變性；玻璃樣變性)，其實 hyalinosis 應只出現在 FSGS 的腎絲球
♥ APOL1 相關的腎絲球硬化，注意到凝固化的腎絲球塞滿了空間
♥ a. 缺血型，塌陷的血管，及膠原蛋白沉積在鮑氏囊內
♥ b. 缺血型，晚期，膠原蛋白填塞滿鮑氏囊腔
♥ c. APOL1 凝固型
♥ a. 典型的腎小管萎縮
♥ b. 甲狀腺型的腎小管萎
♥ c. 內分泌型的腎小管萎
♥ d. 缺血性廢退
♥ e. 消融型
♥ f. 塞好塞滿凝固型
♥ 因為很重要，所以要看兩次，非裔美國人有兩組 APOL1 變異的，動脈性腎硬化大多是下圖的凝固型 ( 和消融型)
♥ 高血壓腎臟病、高血壓性腎硬化症這兩個名詞己經超過了它們的使用期限
♥ 建議以後使用 動脈性腎硬化症 (Arterionephrosclerosis) ， 指涉一種疾病，而非只是病理描述，也代表和各種臨床狀況的關連性
♥ 動脈硬化除了高血壓，還有其他許多致因如老化、肥胖、代謝症候群、高血脂、氧化壓力、慢性發炎、血行動力、抽煙等、鈣磷沉積等
♥ 綠色的箭號，腎功能影響血壓是明確 ( 實線 ) 的；而紅色的，高血壓影響腎功能，除非在嚴重或惡性高血壓，不然並不確定 ( 虛線 )
♥ 結論
♦ 早期說的高血壓性腎臟病或高血壓性腎硬化症是在臨床有高血壓，但大多為沒有做切片就下的診斷
♦ 而高血壓患者很多腎臟的變化和老化、肥胖、代謝症候群…..有相關 ( 所以不能只控制血壓)
♦ 非裔族群腎功能會受到 ApoL1 變異的影響 ( 基因的影響強到用什麼血壓藥、血壓降多低都不會改變)
♦ 建議以後使用 動脈腎硬化症 (Arterionephrosclerosis) 取代高血壓腎臟病、高血壓性腎硬化症
♦ 高血壓患者動脈腎硬化症的腎絲球變化為缺血型的廢退，及 FSGS；而 ApoL1 相關的為凝固型和消融型
對於 ApoL1 和昏睡病的關連有興趣的請見下頁 ( 令人驚異的演化史)