12.1 Electrolytes

1.電解質：介紹常用的電解質補充劑及降低劑，並簡述一些Emergency的處置。

Sodium Bicarbonate

1．  用於急性代謝性酸中毒之補充。

2．  簡單算法為：ABG 抽出後 HCO₃ 的值為 X，則須補充Jusomine：(24-X)/2 這麼多支。舉例，若是 HCO₃ = 12，則須補充 (24-12)/2 = 6支；其中一半（3支）IV push，另一半則 slowly drip。 

3．  另一種算法：取 Bevt 值的一半 (單位:支數)

Sodium bicarbonate^®

7% 20 ml/amp

Potassium Chloride

1.   一般正常人每天需求約 40～60 mEq（約體重）；

2.   另有 potassium phosphate [50/ 131] 用於治療同時併低血磷者。

3.   一般 hypokalemia 會較常見症狀為肌肉無力；

Slow-K^® 600 mg/Tab

Potassium Gluconate

Radi-K^® 595 mg/Tab

1顆相當於2.54 mEq

Potassium Phosphate

補磷（磷是製造 ATP 的原料，太少不行）；

補磷也可以靠 diet 裡加 yeast（酵母粉）。

Calcium polystyrene sulonate

1.    Kalimate^® 5 g/pack。用於治療高血鉀。渦蟲:用的吃的藥確保病人是有排便的，否則沒效，所以一般我會同時加上 Lactulose 5-10mL。吃不下去也可以用enema的方式：5 包 in N/S 100 mL (UpToDate 說一次 10 包 Orz…)

2.   Hyperkalemia 的 EKG：peak T、PR prolong、P 消失、sine wave等

3.   治療 hyperkalemia：

A.  保護心臟  calcium gluconate 10mL (或 calcium chloride 5-10 mL)

B.  胞外到胞內 RI 4-6 U + 2 amp D50W、albuterol 10-20 mg in 4 mL N/S, INHL、sodium bicarbonate 1-2 amp IVP

C.  真正的排出 furosemide 20-40 mg IVP、Kayexalate 15-30 g * q4-q6h

Calcium Gluconate

1.    Calglon ^®10% 10 ml/amp。用於治療高血鉀。也可用來補Ca。

Calcium Acetate 

1.    Caphos^® 667 mg/tab。用於治療 ESRD 之高血磷。含鈣離子169 mg (8.45 mEq)。

2.    用於補 Ca：飯前吃；用於降 P：隨餐吃。

Calcium Carbonate

1. Calcium Carbonate tab^® 500 mg/Tab強制自費。雖說Caphos 比 Calcium Carbonate 效果好一點，而且不用自費，照理說選 Caphos 是理所當然。但是為了要降磷，我們常要求病人磨粉配餐吃，但是 Caphos 磨粉後會有酸酸的味道不好吃。Calcium carbonate 還有一個好處是可以鹼化血液，腎差者容易代謝酸，吃這個剛好。

【如何降磷】

(1)     洗腎的病人要吃高蛋白飲食，但是蛋白裡會有磷，所以叫病人一面吃肉一面吃鈣片 ➤ 磷和鈣若是在腸到中結合就不會吸收了

(2)     若是嫌鈣片的效果不好 ➤ 可以吃鋁(胃藥) ➤ 但是鋁長期吃會變笨

(3)     可以選擇 Renagel (交換樹脂)，含鈉 ➤ 也結合磷 (但是效果只跟鈣片差不多)

(4)     若要強效一點 ➤ 可選 Lanthanum(鑭)，缺點是貴(一顆150，一天要3顆)

【為什麼腎衰竭的病人 iPTH 會高？】

(1)     磷會與鈣結合 ➤  降鈣 ➤ 刺激 iPTH上升

(2)     腎臟會製造 1-α hydroxylase，所以腎衰竭的病人會 1,25(OH)2 Vit-D 缺乏 ➤ 又1,25(OH)₂ Vit-D 會抑制  iPTH  ➤ 所以 1,25(OH)₂ Vit-D 缺乏，iPTH 會上升

(3)     1,25(OH)2 Vit-D 缺乏，1,25(OH)2 Vit-D 作用在腸道上會增加鈣的吸收 ➤ 所以鈣升不起來 ➤ 所以 iPTH 會上升

✎ 一般腎衰竭的病人即使 iPTH 高也頂多 1000 左右，若是高到 2-3000 要考慮有沒有合併其他問題，例如副甲亢。

Pamidronate Disodium

1.    用於治療癌症骨轉移所致高血鈣

2.    降鈣，首先要hydration ➤ 在不會造成脫水的狀況下可以考慮給loop diuretics。另外就是以下的藥物：

(1)     Pamidronate (需 60-90 mg)

✎ Pamisol^® (15 mg/vial)  NT1339

✎ Aredia(15 mg/vial)

(2)     Zoledronic acid

✎ Zometa^® (4mg/vial) NT12384 (IV infusion > 15 min)

鐵劑

12 指腸吸收 2 價鐵

注射需 3 價鐵

口服 ＝ Ferich^® 150 mg/cap [4.08]

針劑 ＝ Ferric hydroxide sucrose complex（Sucrofer^®）[77]

1.    Ferric hydroxide 為 3 價鐵

2.    需要酸性環境幫助吸收，所以需空腹吃且勿與胃藥併服。

3.    鐵劑怎麼補：3 × 體重 × (目標 Hb－目前 Hb) ＋ 500~1000 (500-1000 是被 liver 吃掉的部分)
舉例：體重 50kg 者，目前 Hb=5 ➤ 需鐵 3 x 50 x (10 – 5) + 500 = 1250 mg
又鐵劑一支 100 mg➤所以總共需要 12 支左右➤分 3  天就是一天 4 支

4.    鐵劑的泡法：泡 D5W 裡，run 4 個小時以上(怕 anaphylactic shock)

5.    洗腎病人的補鐵目標：iron / TIBC > 20% 且 Ferritin > 200

6.    健保規定：處方鐵劑時，應檢附客觀具體缺鐵證據 (但沒規定數字?)

Deferoxamine

Desferal^® 500 mg/amp [270]

1.    通常用作 iron chelating agent。

2.    它對鐵離子(Fe+3)和鋁離子(Al+3)都有很強的親和力，可與之結合成水溶性螫合物，由腎臟快速安排出。用於長期輸血的病人，用來避免血鐵沉著症（hemochromatosis）。

3.    用法：4 amp in D5W 500 mL, run 25 mh/hr, QD x 7-10 天，目標 ferritin 降到 1000 以下。

Lugol’s Solution

1.    含碘溶液（iodine 30mg+ potassium iodide 60mg）。

2.    可用於甲狀腺風暴之急性治療；

3.   另可特別用於甲狀腺手術前一個月，持續服用，可以降低甲狀腺之代謝率，減少 vasculature，以確保手術時出血能降低

Tetrastarch(TES)

Voluven^® 血漿代用品，能提供膠體滲透壓，故注射後能維持在血管中，不會很快擴散到組織周邊

Hydroxyethyl starch

Haes-Steril^® injection 500 mL/Bot [256]（健保一天只給付一瓶）

Gelofusine^® [251]

急性出血、手術或外傷所引起之休克，不含鉀離子。(急救時鉀常過高)

Amiparen^® 400 mL/bot [249]

含支鏈氨基酸，肝功能差的病人需要靜脈營養時用。

Mannitol 20%, 500 ml/Bot [117]

(1)  都是拿來降腦壓用的。降腦壓效果：Mannitol > Glycerol

I.    所以如果是 MCA 大片 infarction 或是大片 hemorrhage 造成Mid-line shift ➤ 用 mannitol

II.   若只是稍微 edmea ➤ Glycerol 就可以

III. 如果是很嚴重的edema藥物解決不了 ➤ craniectomy ➤ 待stable (約週後) 再蓋回去

(2)  Mannitol起始 0.5~1g/kg ➤然後每 4~6 小時給 0.2~2 g/kg。簡單記法：半瓶 ~1 瓶 loading ➤ 之後 1 瓶 q8h~q6h。缺點是容易電解質不平衡，腎功能差者禁用。Mannitol 停藥後容易 rebound (所以要慢慢減量)

(3)  Glycerol 則是 1 瓶 q8h~q6h。缺點是造成血糖偏高（必要時可以在一瓶 Glyceral 裡加 RI 4-6u）

Glycerol 250 ml/Bot [95]

12.2 Vitamins

12.2 維他命 (2018/06資料)：

C

Vitacicol^® 100mg/Amp [15]

長期NPO者

D₃

Bio-Cal chewable^® [0/3.41]

 含tricalcium phosphate 802 mg (calcium 300   
 mg), cholecalciferol 62.5 IU

U-ca^® (Alfacalcidol) 0.5mcg/Cap [5.3]

 是1-OH Vit D

1.用於Chronic renal failure、osteoporosis、Hypoparathyroidism

2. 請注意:若是補充25-OH VitD是不會中毒或過量的，因為人體會自己調節1-α hydroxylase；Alfacalcidol則是1-OH Vit D，過量會引起高血鈣，使用請小心。

B₁

Vitamin B1^® (Thiamine)100mg/Amp[15]

Beriberi與Wernicke encephalopathy

B₆

Pyridoxine(Vitamin-B6^®)

孕婦止吐，預防結核藥INH造成的Neuropathy；

若併用，會降低L-dopa吸收

B₁₂

Mecobal^® (Mecobalamin) 500mcg/Amp[15.5]

Methycobal^®(Mecobalamin) 500mcg/Cap[2]

用於Peripheral neuralgia或惡性貧血

B群

Kentamin^® (B₁50mg +B₆50mg +B₁₂0.5mcg) /Cap [1.87]

除了維他命B缺乏的補充外，有時用於sudden hearing loss

A

Vesanoid^® (Tretinoin) 10mg/cap [141]

限急性前髓性白血病使用

Roaccutane^® (Isotretinoin) 10mg/cap[37.9]

粉刺、痤瘡 (限皮膚專科使用)

E

K₁

Phytonadione^® (Phytomenadione, Vitamin K1) 10mg/Amp [15]

用於Wafarin中毒或massive bleeding

Folic Acid

Folacin^® (Folic Acid) 5mg/cap [1.5]

用於Megaloblastic anemia

與MTX併用可降其毒性（Folic Acid為MTX解毒劑）

與5-FU併用可加強其沙腫瘤效果

綜合

Lyo-povigent^®[67]

12.3 Hormone Replacement Therapies

3.Hormone製劑：

EPO 

1.    EPO由腎臟製造，所以腎功能不好會導致EPO缺乏，引起貧血，故建議補充。健保給付條件：Cr >6.0 且Hct <28（要慢性才行：意思說要間隔3個月測皆如此才行）

2.   NESP 20的，一週注射一次
NESP 60的，一個月注射一次

NESP^® 20mcg [1030]

NESP^® 60mcg [3290]

Filgrastim

1.    本藥可以增進骨髓內中性球之分化、增殖、以及釋放，以增加血液中中性球之數目（ANC=Absolute Neutrophil count，等於血液中Seg + Band的數量，小於500稱為Neutropenia）。

2.    因此本藥主要的Indication為：因為C/T造成的Neutropenia、本身血液疾病造成的Neutropenia、或是任何可能因為白血球過低造成嚴重身體感染的Neutropenia狀態，均可以使用；

3.   IV=5mcg/kg/day (靜脈注射效果差)
SC=2mcg/kg/day

Filgrastim^®

300mcg/amp[2662]

Calcitonin

Miacalcic^® 50IU/Amp [137]

1.    主要治療高血鈣危象、Paget’s Disease of bone。

Medroxyprogesterone Acetate

Medrone ^® 5mg/Tab [2]

1.    黃體素製劑；

2.    用於子宮內膜異位、等之治療。

Oxytocin

Oxytocin^®10IU/amp[15]

1.    腦垂體後葉分泌之激素（除去血管加壓素）；可以刺激子宮規律收縮，作為催產作用；或產後增加子宮收縮，達到止血目的

2.    也可用於子宮肌瘤切除前後使用，一樣是利用增加子宮收縮，達到止血目的（子宮之自發性止血是靠宮縮達成的）；

Thyroxin sodium

Eltroxin^® 100mcg [1.43]

1.    補充甲狀腺素的方式是補T4（即Eltroxin），讓它在週邊組織轉化成 T3。需1.6～1.7 mcg / kg / day ➤ 以60 kg來看，約一天100mcg (即1顆) (台灣只有100這種劑量，國外有 25、50…多種)

2.    Eltroxin 半衰期約 6.5 天 ➤ 所以代謝掉(約4個半衰期) 需1個月 ➤ 所以一般都是 1個月抽血追蹤一次。

3.    而藥物的調整主要是看TSH。

4.    Eltroxin會加速cortisol的代謝。所以像全腦下垂體低下，需要補充甲狀腺素和腎上腺素的時候，一定要先補cortisol再補Eltroxin。若先補Eltroxin，原本低下的cortisol會更低，嚴重會引起adrenal crisis。

Methimazole

Methimazole ^® 5mg/tab [2]

半衰期較PTU長，作為甲狀腺亢進第一線治療使用。

Propylthiouracil (=PTU)

Procil^® 50mg [1.5]

半衰期較短，且有時會使肝功能指數上升，所以多作為甲狀腺亢進第二線治療或懷孕第一孕期之替代療法。
高劑量時可抑制T4轉成較強的T3，所以可用於甲狀腺風暴時的治療➤PTU(大劑量) + Propanolol➤ 1小時後再給Lugol’s sol’n（原因是怕WC effect，國內大老標準答案，但最近study發現PTU與Lugol’s solution同時給沒差）。

12.4 Management of Osteoporosis

生活形態及飲食

1.    曬太陽

2.    建議鈣的每日攝取量：男性1000 mg，停經女性 1500 mg

3.    建議 25-OH VitaminD 每日攝取量：800~1000 個國際單位。

第一線

Bisphospho-nates

(追蹤腎功能及調整 renal dose)

✔  使用前，請先注意有無蛀牙或先需要處理牙齒，因為使用後，拔牙會有 osteonecrosis 的風險。

✔  吃的 alendronic acid + Vit D 5600 IU (Fosamax plus^® 福善美 [214] )，一週吃一次，吃完要保持上半身直立 30 分鐘 (因若 GERD 會傷食道)。

✔  因為口服藥有 GRED 的問題，所以臨床多用針劑

✧ Aclasta^® 骨力強 (zoledronic acid 5 mg) [12703] 一年一次。
(另外，Zometa^® 為 4 mg，是癌症高血鈣病人使用的，別打錯喔。)

✧ Bonviva^® 骨維壯 (Ibandronic acid 3 mg) [3343] 三個月一次。

Denosumab

Prolia^® 保骼麗 [6344]），是一種針對 RANKL 的 monoclonal antibody (RANKL 會刺激 otesoclast)，半年打一次。

SERMs

Selective Estrogen Receptor Modulators (因為非專一性的會使 breast、endometrial、uterine cancers 機率增加)：但仍可能會增加中風、靜脈栓塞、CAD 的機率，所以只用在停經後的骨鬆。

Calcitonin

(Miacalcic^®[107] Calcinin^®) 不推薦

第二線

Parathyroid hormone (teriparatide；Forteo^®骨穩[15298])，連續給予 PTH 會促進骨頭分解，但間歇性給予卻可以增加骨質的密度 (因增加成骨細胞的數目和活性)，筆針一天一次