3.1 解熱鎮痛劑

3.1.1 NSAIDs：抑制 Prostaglandin 的生成而導致抗發炎作用 (同時也影響血小板功能)；鎮痛及解熱作用則是因為抑制下視丘感熱疼痛中樞。在胃潰瘍病人使用上須小心。

藥物名(商品名)

簡述及使用時機

Aspirin (Acetylsalicylic acid)

1. 注意過敏 (與體質有關，與劑量無關)。

2. 由於對於解熱鎮痛效果已經有更佳的新藥，因此 Aspirin 目前主要作為抗血小板凝集劑，如放置冠狀動脈支架後、腦血管栓塞後預防再栓塞等。

3. 視情況合併胃藥使用。

Aspirin Protect^® 100 mg/Tab [2]

Bokey^® 100 mg/Cap [2]

Indomethacin

1. 副作用以及注意事項同 Aspirin。

2. 對於頑固性腹膜炎等發炎所造成的疼痛，cellulitis，以及關節炎，術後止痛均有效。

3. 用於使新生兒 PDA 關閉 (因可抑制 PGE₂ 產生)。

4. 健保規範: 外用與內服 NSAIDs 不可同時開立。

SuppIndomen^® 50 mg [x / 1324]

EXT Methacin^® cream1% 20 mg/Tube [64 / 122]

Ibuprofen

1. 副作用以及注意事項同 Aspirin。

2. 止痛＞退燒 (但在小孩退燒＞＞止痛)。

3. 渦蟲習慣用於黏膜受損造成的疼痛，如 Tonsillitis、Pharyngitis、Laryngitis 等。

4. 也抑制 PGE₂ 產生，因此為 Indomethacin 的替代品。

5. 注意可能會引起過敏如 angioedema。

Idofen^® syrup 20 mg/ml, 60 ml/BT [25]

用於小孩，每次給公斤數的 1/4，如 8 公斤給 2 cc，Q6H 給予

Purfen^® FC tablet 400 mg/Tab [2]

Naproxen

1. 非選擇性

2. 長效且強效版的 Ibuprofen。

3. 2011 British Medical Journal 說它是所有 NSIADs 中 CV risk 最小的？

4. 但也有人說它中風機率比 ibuprofen高 50%？

Naton^® SR tablet 750 mg/Tab

Diclofenac Potassium

1. 止痛效果比 Acetaminophen 強。

2. 但 GI 副作用較大，故有 GI ulcer 病史者慎用。

3. 塞劑在兒科常用。有時 NPO 的大人也會用。

4. 不管是塞屁股還是擦在皮膚外，最終都會進入血液中，故即使是藥膏或塞劑，一樣慎用於有 GI ulcer 病史者。

Supp(0.5-2 mg/kg/day BID-TID, Max 225 mg/day)

✔ Voren^® 12.5 mg/Supp [5]

✔ Voren-k^® s.c. Tab

Ketorolac Tromethamine

1. 止痛 > 退燒，急診最愛！但現在藥局再三宣導：勿拿 ketorolac 退燒，且不可用於產科止痛！

2. Intern 可用最強 IV 止痛雙雄其中之一！(另一為 Nalbuphine。各有缺點：Keto 易 peptic ulcer，Nalbuphine 易吐。如果這兩個都不能用則 call R 開Morhpine)。

3. 另外有一個名字很像的藥，叫Ketoprofen (Kepinton^® 200mg) 退燒 > 止痛。

Keto^® EM capsule 10 mg/Cap

Keto^® injection 30 mg/ml/Amp [31]

(Max120 mg/day)

 (若有以下情形則上述所提到的劑量一律減半：> 65 歲, 腎差, BW < 50kg)

Piroxicam

1. 非選擇性的 COX inhibitor

2. 粉狀，一天一到兩包，副作用除了 GI upset，也可能會 oral ulcer。

Brexin^® 20 mg [12.7]

Etodolac

1. 選擇性抑制 COX-2，有一點「專一性抑制 COX-2」但是又沒那麼貴，是價格和優點較平衡的一款，所以常用。但是仍然屬於NSAIDs，所以 NSAIDs 的副作用還是有的，使用時請注意。

Lonine^® 200 mg/Cap [5.2] BID

Nabumetone

1. 新藥，COX-2 Preferential inhibitor。

2. 在肝臟被代謝成主要活性代謝物 6-Methoxy-2-Naphthylacetic Acid (6-MNA)。

3. 據說對 GI、腎臟的影響都非常小。

Tanleeg^®  500 mg/Tab [4.14] QD~QID

Celecoxib

專一性抑制 COX-2。(只是 GI 副作用發生機率較少，傷腎的可能性仍在，這點還是要小心)

Celebrex^® 200 mg/Cap [18.5]

OA/RA: 200 mg* QD~BID

Etoricoxib

專一性抑制 COX-2。

Arcoxia^® 60 mg/Tab [17.8] QD

NSAID 藥膏

1. 病患的主訴是肌肉/關節疼痛者，又擔心吃的 NSAID 副作用大，可以考慮使用藥膏。

2. 要注意！雖然擦在皮膚，但多少會有一點進入血液中，要衛教病患不宜長期/頻繁使用。

3. 可以先挑便宜大條的。

4. 藥膏的健保給付規定：

♠ 不適用口服 NSAID 者
(所以要注意不能同時開口服 NSAID)

♠ 每月限 40g (一條)

Etofenamate：

Teiria^® Gel 40 mg/Tube [35.6]

Indomethacin：

Methacin^® Gel 1% 20 g/Tube [39]

Piroxicam：

Focus^® gel 40 mg/Tube [43]

3.1.2. 乙醯胺酚類：目前只有Acetaminophen常用。主要作用在下視丘感熱疼痛中樞，故分類為Non-narcotic antipyretic analgesics

Acetaminophen

1. 安全性高，為 Primary care 的好幫手。

2. 退燒止痛效果都比 NSAIDs 稍微弱一點，但勝在超級安全，但沒有抗發炎作用。

3. 對頭痛特別有效，甚至比一些麻醉止痛劑來得好。

4. 有肝毒性，故勿超過安全劑量；勿併服酒精。

5. 換肝 team 的病人請勿隨便開此藥！

Depyretin^® 500 mg/Tab 
(別名: Scano^®, Panadol^®)

Bubdel^® 80 mg/Tab

小孩: 10-15 mg/kg/dose*Q4H, max 2.6 g/day

(快速的算法：體重除以 2，單位 mL)

【迷思】肝不好的病人 (這裡指的是 Child 分級，非肝指數高) 能不能使用Acetaminophen？

肝不好的病人，或做完切肝/TACE…等傷害肝臟的活動後，實際上還是可以使用，只是毒性比較容易累積，所以不要照一般人的劑量 (例如1# QID) 這樣吃，最好也不要 regular 給病人吃，但是作為 PRN 退燒/止痛，一天總量不超過 1~2 顆，其實還是 ok 的。

NSAIDs 一樣需要經過肝臟代謝，甚至要擔心其他胃腸道/腎臟副作用，所以在此選用 NSAIDs 不會比較好。TACE 後的病患，因為 tumor necorsis 會釋放大量cytokine 造成發燒 (tumor 越大，此現象會越明顯)，此時 NSAIDs 的退燒效果可能會比Acetaminophen好，但是臨床上還是建議先使用 PRN Acetaminophen，如果這樣就可以控制疼痛/發燒，也沒必要改用 NSAIDs)

3.1.3 其他：

Broen-C^® 20 mg/Tab, 1# tid [5.4]

( = Bromelain + L-Cystein )

1. 能使不活性的 Plasminogen 變成 Plasmin，而 Plasmin 能促使 Fibrin 分解，所以可以消除 Fribin堆積所造成的腫脹。

2. 因為不影響 Fibrinogen，所以不影響血液凝固時間?

3. 兼具化痰的功能。

4. 主要用途為「消腫」，例如術後、外傷後…etc。

【編按個人小總結】

1. 一定要先問過敏史。

2. 能選 Acetaminophen 就選 Acetaminophen。

3. 需要anti-inflammation (例如: arthritis, myalgia, gout..) 或是 Acetaminophen 止痛效果不好時。

A. 年輕人

(1) 無 peptic ulcer hx ➨ Cataflam / Purfen

(2) 有 peptic ulcer hx ➨ Lonine / Tanleeg

B.  年紀大 (≧ 60 歲) ➨ Celebrex / Arcoxia

3.2 痛風治療藥物

Colchicine

1. Mitotic inhibitors (抑制 WBC 吞 UA)。

2. 急性痛風之止痛。

3. 用於慢性期則是預防急性痛風的發作。

4. 無降尿酸功能。

5. 沒有抗發炎效果，對一般關節炎亦無幫助。

6. 常見腸胃道副作用，如肚子痛、拉肚子。

7. 若臨床上懷疑急性痛風即可給藥。(驗尿酸對診斷痛風急性發作沒幫助，急性發作時的尿酸可以是正常的)。

8. 以前會用高劑量，吃到拉肚子，現證實劑量高低效果一樣，所以吃 1 顆 bid  即可。

9. UpToDate：

✔ 用於急性期：eGFR 小於 30 者可以「考慮」減成一天一顆。洗腎者單吃 1 顆，吃一次就好(因為藥物在體內沒辦法被洗腎機洗出)。

✔ 用於慢性期預防發作：eGFR 小於 30 者每天半顆，洗腎者一週一顆。

0.5 mg/Tab [1.5]

急性痛風: 0.5 mg bid

預防: 0.5-0.6 mg/day

Allopurinol

1. Xanthine oxidase inhibitors (抑制 UA 生成)

2. 有降尿酸功能

3. 急性痛風的急性期時勿給予(但若原本長期在吃就不要停。其實急性痛風的處理原則是保持尿酸濃度穩定，不要上下波動太大，所以原本有在吃的若是突然停藥，尿酸會突然升高。)(另外一個急性期不可使用的藥物: aspirin)

4. 預防 Tumorlysis syndrome (C/T 敏感的 cancer 例如 lymphoma、leukemia)

5. ADR: Stevens-Johnson syndrome

6. 腎差者調劑量 (請參考藥典)

Allopurinol^® tablet 100 mg/Tab [2]

✧ 用於腎臟的鈣結石 200-300 mg/day

✧ 癌症的高尿酸血症 600-800 mg/day

✧ 輕度痛風 100-300 mg/day

✧ 中重度痛風 400-600 mg/day

以上 Max 皆為 800 mg/day 且均可拆成 BID 或 TID 服法。以每 dose 不超過 300 為準

Benzbromarone Sulfinpyrazone

1. 促進 UA 從尿中排泄，所以服用時病患宜多補充 fluid。

2. 使用時機：第一線的 Allopurinol 失敗或產生嚴重副作用時。

3. 使用 Benzbromarone 如果擔心增加 stone 的機會 ⇒ 可以配合 NaHCO3 鹼化尿液。

Eurocin^® 50 mg/tab [2]

1# QD

Febuxostat

1. 機轉和 Allopurinol 一樣為 xanthine oxidase inhibitor。

2. 健保給付規定：

✔ 曾使用過 Benzbromarone 治療反應不佳 (尿酸值仍高於 6.0 mg/dL)

✔ 合併慢性腎臟病 (eGFR＜45 或 Cr ≧ 1.5)

✔ 合併肝硬化

3. eGFR > 30，或 Child A-B 不需調整劑量。

Feburic^® 80 mg/tab [25] 1# QD

急性痛風處置之 summery：

1. Colchicine + NSAIDs (Ketorolac IV/IM è Diclofenac PO)，抑制疼痛發燒症狀
止痛也許靠Acetaminophen就夠，但根據急性痛風的發作機轉，我們還需要一個抑制發炎的藥物，所以 NSAIDs 是不可少的。若 NSAIDs 用於腎功能不好者，有急性腎衰竭之虞下，可以改用 steroid (但最好先跟患者解釋一下) (專一性 COX-2 抑制劑如 Celebrex 只能減少腸胃道的副作用，但急性腎衰竭的風險性和 Diclofenac 等藥物並無不同)

2. 如果現行藥囑中有 Diuretics 要減量 (因為是 dose-dependent) 或拿掉～
➨ 急性期過後：飲食控制＋Allopurinol，並可給予 Colchicine 預防下一次痛風急性發作。

真正降尿酸的是 Allopurinol 和 Benzbromarone，但是腎功能不好者，Benzbromarone 效果較差，所以最好改用 Allopurinol。另外，Allopurinol 是腎臟排泄，所以腎差者使用 Allopurinol，藥物較容易在身體裡累積，建議一開始從最低劑量 (100 mg/day) 開始往上加。

何時要開始使用降尿酸的藥，及尿酸要降到多少才夠？

♠ 小於 9 且無症狀者 ⇒ 不須用藥

♠ 「大於 9 + 合併症」 或 「大於 10」⇒ 與病患討論是否用藥

♠ 有症狀(一年發作兩次以上) ⇒ 用藥把 UA 控制到 6 以下(有痛風石者則要控制到 5以下)

♠ 治療後 UA 達標且 3-6 個月無症狀則可停藥。