一言以蔽之，AMI 病人放完 stent 後逐漸出現心臟衰竭而至完全無法挽回
三位心臟科醫師同台 commend，精彩無比。先把 discussion 放在前面，病例及檢討放在後面
林醫師特地寫了 6 頁的 WORD 檔幫大家補充，他的內容的以 紫色 顯示
李瑞恆醫師：
☆ 大家習慣一直追蹤驗 Troponin-I，在 MI 後這是沒意義的，Troponin-I 的上升會維持比較久，應該驗 CPK/CKMB
謝志民醫師
Q: 何時考慮 reinfarction
A:
– 症狀再出現
– Arrthymia 不易控制
– EKG change : (European Heart Journal (2012) 33, 2551)
~ 再次出現 ST elevation ≥0.1 mV , 或是新的 pathognomonic Q waves ( 至少兩個相連的 lead) , 尤其併有胸痛等缺血症狀20分鐘或更久時.
~ 只有 ST depression or LBBB 是 non-specific findings，不能用於診斷 reinfarction.
– Change in cardiac enzyme
~ 測 cTn. 3–6 h 後再測第二次. 若 cTn 雖比正常值高 , 但是跟先前報告比起來維持穩定或下降 , 則診斷 reinfarction 須要第二次的 cTn 比第一次高 20% 以上
~ 若第一次 cTn 正常, 則使用 new acute MI 的定義
Q: MI 後的心臟衰竭要如何處理
A: ACEi/ARB , Diuretics , beta-blockers, Nitroglycerine, IABP, ECMO, LVAD and transplant
林廷遠醫師：
☆ EKG 上 AMI 的 definition 要知道: Q1a: ST elevation, Q1b: Hyperacute T
Q1a: EKG definition for ST elevation
Ans: Evidence of ischemia in the absence of left ventricular hypertrophy (LVH) or left bundle branch block (LBBB).
– ST elevation at the J-point in 2 contiguous leads with the cutoff points:≥0.2mV in men or ≥0.15mV in women in leads V2-V3 and/or ≥0.1mV in other leads
– Horizontal or down-sloping ST depression ≥0.05mV in 2 contiguous leads; and/or T inversion ≥0.1mV in 2 contiguous leads with prominent R waves or R/S ratio >1
Source: https://en.ecgpedia.org/
Q1b : Hyperacute T wave
Ans: Tall T waves: transmural acute myocardial infarction , hyperkalemia , early repolarization, left ventricular hypertrophy, and acute myopericarditis
高血鉀引起的 tented-T wave 底較窄，頂端比較尖
Source : Mescape
<林醫師補充>
☆ Q: 作 primary PCI 或打 tPA 後如何知道有成功的「re-perfusion」?
Ans：1. EKG ST segment下降70%以上 2. chest pain消失 3. cardiac enzyme early peaking (有成功打通會在24 hours內，甚至12小時內達到peak，若未打通的natural course則是1-2天達到peak，如下圖。)
由此圖亦可知 CPK/CKMB 會在1~3天後降至正常值內，但 Tro-I 會持續到一星期左右才掉回正常值內，因此若懷疑病人有 reinfarction，應該檢測 CPK/CKMB 看看有沒有再度上升。
☆ Q: AMI住院的病人，若是突然血壓下降、休克，「心因性」因素應該考慮那些因素？
Ans:
1. Cardiac stunning (post-MI ventricular dysfunction)所造成的cardiogenic shock
2. Reinfarction (如stent thrombosis)
3.mechanical complication (如VSD, free wall rupture, papillary muscle rupture)。故請注意要每天注意「聽」有沒有新產生的loud murmur，若有聽到則有可能是new VSD或papillary muscle rupture所產生之acute MR。
「非心因性」的休克因素則要考慮 hypovolemic shock(如bleeding)、septic shock(infection)等。如臨床上難以區分各種shock，則以其它輔助工具如Swan-Ganz catheter、IVC diameter/variation、ICON、PiCCO所得的hemodynamic data來幫助判斷。
☆ Q: STEMI 作primary PCI 時，是否需要把 IRA (infarction-related artery)以外的血管 (non-IRA)打通呢？
Ans:
過去的概念是 Primary PCI只作 IRA，作其它血管是class III (contraindiation, harmful)。
現在的概念是可以考慮在 index procedure 中把 IRA 及 non-IRA 一起打通，主要是因為這幾年有幾個重要的 trials 發現同時把 non-IRA 作用可能是安全、可行且有益的，尤其如果是那條non-IRA的血管對hemodynamics可能會有很大的影響時。
只是 2015 ACC/AHA focused update STEMI guideline 放在 IIb 的indication，歐洲 2017 ESC guideline 則更積極地放在 IIa indication。
值得注意的是這幾個 trials 如果只以 total morality 來說是沒有差別的，有差的是 MACE (major adverse cardiac events = all cause mortality + recurrent MI + heart failure + ischemia-driven revascularization 四個加在一起，如下表舉例)。
Guideline 強調手術者必須考慮幾個因素來決定要不要一次作掉其它血管：如病人的臨床狀況、病兆嚴重度及手術複雜度、顯影劑的用量及腎功能、AKI 的風險等來決定最適合的 strategy。
今天案例的 RCA 是所謂的 CTO (chronic total occlusion)，在 index procedure 要作 RCA 是不太可能的 (須耗費大量時間、contrast, 且增加 procedural risk)。CTO的血流本來可能就由 LAD 的 collateral 來供應，因此本案例只要作LAD就好了。更重的是，clinical trials 中 CTO 的non-IRA 是被排除在外的。
舉例：CvLPRIT trial (J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 17;65(10):963-72)
2015 ACC/AHA focused update of STEMI guideline (IIb)
這是舜傑補充的
故事開始
胸悶胸痛時要想什麼呢？
這張 EKG 還沒什麼問題，但是病人持續胸痛，10分鐘後再做一張
ST elevation 出現了，順便複習看一下可能受影響的血管
Source: http://www.derangedphysiology.com
再來要做什麼呢？
看一下正常的 angiography
這個病人跟示範的圖一樣， LAD 不見了(左圖)！LAD 後來雖然有打通(右圖箭頭)，但是因病人血壓低，趕快結束回 ICU 放 IABP，另一條阻塞的 RCA 因判斷為先前發生，所以並未作處理 ( 這點請看後面討論)
IABP 後來雖在兩天後順利移除轉上病房，但卻有發燒，及喘的狀況
病人再次進入 ICU，經歷/安排了:
– Endotracheal intubation+ Sedation/paralysis
– Tazocin → Tinem+Vancomycin
– Dopamine + levophed
– IABP+ Bosmin
– Ventricular Tachycardia
– ECMO
– LVAD (CentriMag ) implantation (同時看到 subacute stent thrombosis)
– Sent request for cardiac transplantation
最後仍無法挽回，與家屬溝通後撤除維生設備，願病人安息。
病人永遠是我們最好的老師，從這個病人處理的過程，我們有哪些可以再學習的呢？
以下之 Guideline 引用自 European Heart Journal (2017) 00, 1–66
Time is muscle ，從胸痛到 PCI 如星能控制在 120 min 的話，PCI 為第一優先
在做 PCI 前 可先給予 Prasugrel 及 Ticagrelor ( P2Y 12 inhibitor) ， 次之才使用 Clopidogrel
如果用 Clopidogrel 的話，應用到 600mg ( 8顆)
這個病人的 stent stenosis 是否是使用了 bare metal stent 的關係呢？
謝志民醫師 : DES ( drug eluting stent) 的好處是在 long-term，short-term 的 thrombosis 是沒差的，在這個病人應在之後的併發病如 hypotension, VT 時才 thrombosis
* 補充*
BMS 雖有較多的 thrombosis rate , 但是 long-term complication 和 DES 相當 ( 可能兩者的 thrombosis 都很低，低到沒有造成差異)
☆ Q: 關於 STEMI 要選擇塗藥支架 (DES) 或金屬支架 (BMS) 哪種好？
Ans：2013 的 ACC guideline 並沒有說哪一種支架好，只有說如果病人有 high bleeding risk 或無法好好服用 DAPT 一年的話，選 BMS 就好。但最新的 2017 ESC guideline 已經把 DES 的位階擺在 BMS 前面(IA)，最主要的好是因為新一代的 DES可以減少將來 repeated target vessel revascularization 的機會。甚至在某些臨床試驗發現新一代的 DES 的 stent thrombosis rate 比 BMS 來得低 (NORSTENT trial)，或者 long term(5年) total mortality 比 BMS 來得好 (EAMINATION trial)。
PCI 失敗或是無法做 PCI 時 CABG 的角色不明