甲狀腺疾病 – Thyroid Diseases

作者/講者: 楊文萍醫師

整理: 陳美辰醫師

校稿: Ian YC Chen, MD

上次校閱: 2018/08/2

甲狀腺位置在 SCM 下方。

甲狀腺細胞中間包著 colloid，TSH 由腦下腺分泌，接到 TSH receptor 後，活化甲狀腺，經由 TPO 促使甲狀腺球蛋白與碘結合，再將這樣的產物從 colloid 中送出，接著脫碘，產生 T3、T4，送出甲狀腺。

Thyroperoxidase (TPO) is an enzyme involved in thyroid hormone synthesis, catalyzing the oxidation of iodide on tyrosine residues in thyroglobulin for the synthesis of triiodothyronine and thyroxine (tetraiodothyronine). TPO is a membrane-associated hemoglycoprotein expressed only in thyrocytes and is one of the most important thyroid gland antigens.

extracted from Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories

TSH 為最佳的 screening test。

因為 TSH 與 free T4 為 log 的關係: free T4 增加兩倍，TSH 會增加一百倍，因此 TSH 是比較 sensitive 的 marker。

但僅僅 TSH 並不適用於診斷。

通常 TSH level 還需要加上 free T4 來幫助診斷。

Free T4 代表著體內甲狀腺素含量。

Free T3，目前台灣沒有這樣檢驗，但國外有。使用的時機是在病人有甲狀腺機能亢進症狀 + TSH 異常 + Free T4 正常時，可再加抽 Free T3。

甲狀腺的抗體

Anti TPO antibodies: 甲狀腺低下病人先驗 Anti TPO；TPO 是在甲狀腺 colloid 內層的 receptor。通常在 Hashimoto’s thyroiditis 的病人可驗到此抗體。
Hashimoto’s thyroiditis 會有 TPO 及 thyroglobulin (Tg) antibodies，但兩者之中以 TPO antibodies 較 sensitive。
Anti TSH receptor antibodies (= TBII): 最常使用在 Graves’ disease，其值的高低也代表 Graves’ disease 的活動性強弱。在一些甲狀腺正常，但眼睛凸的病人，也可驗此 antibodies，可鑑別眼凸與甲狀腺的相關。
Thyroglobulin antibodies: 用在甲狀腺全切除術後(一點甲狀腺組織都不剩的情況下)，追蹤是否有新的甲狀腺組織生成。用於 cancer 術後追蹤。

Chronic illness 的病人，為了要降低體內的代謝，T4 之後的路徑會傾向走右邊 (inactivation) 的路線，製造出 Reverse T3 ==> sick euthyroid syndrome。

Thyrotoxicosis: 甲狀腺的來源可以是外源也可以是內生。

Hyperthyroidism: 體內甲狀腺素製造過多。

腹瀉: 一天排便兩次以上。

月經: 月經仍規則，但每次量變少。

Postpartum 免疫功能恢復==> autoimmune disease flare-up。

Dermopathy: 小腿前側皮膚病變。

眼外肌肥厚 > 0.5cm。

正常人眼皮可蓋過部分虹膜色彩，但眼病變的病人會露出更多眼白。

想要用原子碘，儘量用 methimazole (MMI)，避免影響 I 吸收。

D1：5-deiodinase 1

抑制合成非抑制釋放，所以效果不會那麼快。

Vasculitis: PTU 多

Lithium 不會抑制 I 吸收 (原子碘前可用) 暫時 (效果隨時間減少)。

2009 FDA: 第一線使用 MMZ or carbimazole 因副作用小。

Favor PTU: 懷孕和 thyroid storm。 (Pregnant women 用 PTU)

Hypoglyceimia: MMI 被報導過，但少見。

相反地，老、男人、抽菸、TSH 被 suppressed、大 goiter、high TSH receptor antibodies：不易 remission。

Riedel’s thyroiditis：function 一般不受影響，有可能 hypo，fibrosis 嚴重，大而硬的 thyroid。

Piriform sinus fistula：要開掉不然會一直 recurrent。

細菌造成的 thyroisitis 以小朋友居多，多因為結構異常造成容易感染。

成人容易發生的是病毒造成的亞急性甲狀腺炎。

治療使用 NSAID 及 Steroid，效果好，通常治療兩三天症狀就改善。

Hypo: Wolff-Chiakoff effect

台灣人多有攝取充足的碘，所以 amiodarone-induced thyroid dysfunction 以 hypothyroidism 較常見

Amiodarone 半衰期長停藥不會馬上有效果。

Amiodarone 含碘 37.5%，因此每天吃 200 mg 的 amiodarone 就吃下 75 mg 的有機碘。在隨後藥物代謝去碘後，會釋放 6 mg 的游離碘至血液循環中。

Amiodarone 造成的甲狀腺異常可能是亢進或是低下。

Iodine-induced hypothyroidism

susceptible patients with specific risk factors might have an increased risk of failing to adapt to the acute Wolff-Chaikoff effect

susceptible patients include:

those with autoimmune thyroid disease;

a previous history of

surgery, 131I or antithyroid drug therapy for Graves disease;

subacute thyroiditis;

postpartum thyroiditis;

amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT);

hemithyroidectomy;

concomitant use of potential goitrogens, such as lithium

failure to escape from the acute Wolff-Chaikoff effect might also be more likely during fetal development, a period when the hypothalamic-pituitary-thyroid axis is still immature, and during neonatal life

exposure to high concentrations of iodine might also decrease the release of thyroid hormone

may lead to mild decreases in serum levels of thyroid hormone and increases in the serum level of TSH to the upper limit of the normal range

administration of iodine to patients with severe hyperthyroidism or thyroid storm is efficacious, as it results in an acute decrease in the release of thyroid hormones

Eetracted from General Practice Notebook

“In Asians, human leukocyte antigen (HLA) class I (A2, B16, B35, B46, B51, B54, C3) and HLA class II (DR2, DR9, DR53, DQ4) genes showed an association with the disease. In Caucasians, HT is associated with HLA class II genes such as DR3, DR4, DR5, DQA1*0301, DQB1*0201 and DQB1*0301 but not with the HLA-DP and HLA class I (HLA-A, HLA-B and HLA-C) genes.”
CTLA4 gene (protein coding) 抑制 T cell reactivity。