☆ 重症且有急性腎損傷的病人何時該開始腎臟替代治療 ( ELAIN vs AKIKI)?
♥ 臨床實例 ♥
☆ 79 歲患有高血壓、痛風、及慢性腎疾病但皆控制不佳之男性病人，因中風住院
☆ 住院期間併發腸胃道出血，Hgb 由 10.0 掉至 6.3， 血壓由平時收縮壓 150~160 掉到 90~100，看護也注意到病人尿液減少
☆ 病人在 IV challenge 及輸血後，突然喘起來，插管後 CXR 如下 ( TACO, not TRALI)
☆ Urine output: 340ml/12 hr ( 74 x 0.5 x 12 = 444；74 x 0.3 x 24 = 526)
☆ 病人的 [ Cr ] 住院後由 6~7 降到 4.7， 但是看起來在上升了
☆ 今天您守 ICU ，您或您醫院的腎臟科醫師會安排緊急透析嗎？
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☆ 回答間題前，我們來看看 ELAIN trial 及 AKIKI trial ，以及他們引起的各家討論
☆ 德國單一醫院的病人，Early group 病人達到 KDIGO所定義之 AKI stage 2 或是 NGAL > 150mg/ml 就開始透析，Delay group 病人則是等到 KDIGO AKI stage 3 才開始透析
☆ 在 Delayed group ，若有上述狀況時也會開始透析
♥ 下一頁幫大家複習各家 AKI 的定義，不用再去翻查了
☆ 兩組 baseline 的區分，可以注意到大多是外科病人
☆ 病人有 urine output ( 沒用利尿劑一天 400ml , 有用一天 2100ml) 或 CCr > 20 ml/min 時可停止透析
☆ 7 天內停不掉透析，則由 CVVHDF 改成 intermittent mode
☆Trial 結果如上
☆ 細看內容，在 Early group [ Cr ] 平均 1.9， [ BUN ] 平均 38.5 就開始透析了 !! Delayed group [ Cr ] 平均也只有 2.4
☆ Trial 結論 : Early initiation of dialysis 可以減少 90 天死亡率及需要透析和住院的時間
☆ 來看第二篇 ….
☆ 法國 31 個 ICU 參與，病人有用升壓劑 ± 呼吸器
☆ Early : KDIGO AKI stage 3
☆ Delayed : [ K] > 6 或藥物治療後 仍 > 5.5 ; metabolic acidosis with pH < 7.15 ; pulmonary edema ( O2 > 5L/min 以維持 SpO2 > 95% 或 呼吸器FiO2設定須> 50%; BUN > 112 mg/dl ( 這個奇怪數字來自 BUN 40 mmol/L = 112 mg/dl ) ; 或 oliguria > 72 hrs
☆ 透析的方式由各 center 決定
☆ 病人有 urine output (沒用利尿劑一天 500ml , 有用一天 2000ml) 時可停止透析
☆ 跟 ELAIN 不同的是，60 天 mortality 沒有差別，而且 Delayed group 接近一半病人不須透析
☆ 管路相關之菌血症 在 Early group 比較多
☆ 排尿 (意味腎功能開始回復)，在 Delayed group 較早出現
☆ 雖然進入透析的時間有差別，survival course並沒有差別
☆ 延遲進入透析治療，並沒有增加待在 ICU 或醫院的時間 → 觀察一段時間看腎功能是否能恢復並不會讓病人在 ICU 待更久
☆ 作者提醒他們不是建議 ” 再看看” 、” 再觀察” 的策略
☆ 小心的監視、評估很重要，若臨床有須要，就開始透析治療
☆ 這麼重要、有趣、且結果相異的研究當然會引發很多討論
☆ 早些開始透析治療，可以控制水份、電解質、和酸鹼的異常，避免急性腎衰竭所帶來的併發症
☆ 但是早些開始透析治療，也讓那些本有機會復原，不須透析的病人，增加了透析本身相關的併發症
☆ 看一下 AKIKI 和 ELAIN 的對照表
EG: Early group; DG: Delayed group
☆ AKIKI 由 31 個 ICU裡5528位病人中篩選出620位，ELAIN 是單一機構中篩選出，會有選擇及冶療的差異性
☆ ELAIN 的 Delayed group 比 AKIKI 的 Delayed group 早很多開始透析
☆ ELAIN 病人有較多的非腎臟併發症
☆ AKIKI 病人有較多的 septic AKI
☆ ELAIN 以外科病人為主，和 AKIKI 較多的內科病人比起來， pathophysiology本就不一樣
☆ 作者認為尚無定論
☆ 作者認為，若加入 biomarker 的使用來分類病人，或許才能得到明確的結果
☆ AJKD 的分析
☆ 較早讓病人接受透析的醫師必須暸解到，如同 AKIKI 告訴我們的，這些病入有部份是根本不須要透析的
☆ ELAIN 看似早透析比較好，但是幾個病人的差別就可以讓結果變的不顯著
☆ 當我們看一個 trial 的設計時，要看控制組是否使用一般的治療 (usual care)
☆ 但是在 RRT in AKI 的狀況下，目前並沒有標準療法
☆ 在 AKIKI 的設計，Early group 進入透析的標凖是 KDIGO AKI stage 3，但是在 ELAIN，大部份 Delayed group 的病人皆因達到 AKI stage 3 而接受透析
☆ KDIGO AKI 是很好的分類工具，但是臨床上決定病人是否要透析，看的不只是 [ Cr ] 或 urine output 的變化而已
☆ 所以，在 AKIKI 的 Delayed group，近一半的病入不須透析的結果並不令人意外
☆ 結論：問題仍未有解答
☆ 這兩個 trial 都不大，無法達成臨床上有意義的差異
☆ ELAIN 在 Early group 減少 18% 的mortality，這在 ICU 的任何治療都是難以置信的結果
☆ ELAIN 的 Fragility Index 只有 3，也就是說 Early group mortality 多 3 個人，或 Delayed group 少 3 個人，整個 trial 的結果就會變成無明顯差異
☆ AKIKI 在 Delayed group 可以減少 mortality 15%
☆ 但是光是 Delayed group 避免掉 RRT 所帶來的併發症 ( 如菌血症) 就有如此結果，也是不太可能
☆ 在 AKIKI ，約 1/2 Delayed group 的病人不須透析
☆ 因此，我們可以推斷，有約略比例的病人要不是被分到 Early group ，不然並不須要透析
☆ 除非有一個 marker 可以預測透析的需要，然後把需要透析的病人分組，觀察早或晚開始透析的結果 (這種 marker 且前還不存在！)，不然 Early vs Late RRT 的 trial，在 Early group 都會有臨床上不會惡化到須要透析的病人
☆ 要不要透析，還是要根據臨床的判斷和病人的整體狀況和變化趨勢
☆ 這篇和上一篇是同一作者群
☆ 對 ELAIN 來說的 Delay，是 AKIKI 的 Early
☆ 除了 [ Cr ] 和 urine output 外，臨床醫師還會加入對臨床狀況的評估來決定是否要開始透析
☆ 在 AKIKI trail 的設計，若排除了那些腎功能可以復原而不需透析的病入，它的 Delayed group 會變比較差
☆ NGAL 並不是一個能預測腎功能惡化的適當 marker
☆ 以下兩張圖出自 NEJM的讀者迴響，AKIKI 及 ELAIN 一出來，馬上就有人跑了 meta analysis
☆ 綜合 9 個 trial ( including AKIK and ELAIN) ， 早或晚透析對死亡率沒影響
☆ 綜合 5 個 trial，對病人日後要長期透析的比例也是沒差
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☆ 回到前面的案例
☆ 雖然病人 48 hr 內 [ Cr ] 由 4.7 上升至 5.2 ( > 0.3)，且U/O < 0.5ml/Kg/ 12 hrs，但在 loading 加 continuous diuretic pump 後，urine output 逐漸增加，並在 5 天後拔管
☆ 這病人若被 trial 分入 Early group，則只是徒然增加緊急透析的風險
☆ Fellow course 看照會時，指導老師陳永銘教授曾說：急著找 Indication 去看病人要不要洗腎是一般醫師做的事，而腎臟科醫師想的應該是 ” 如何讓病人不用洗腎 “
☆ Septic shock 已由數值-guided therapy 變成 usual care，在何時須急透析的部份，也不應以某些數字當作 threshold 來啓動
☆ 在緊急透析前，先想想，是否可以有方法讓病人不用透析