Uncomplicated Urinary Tract Infection
N Engl J Med 2012;366:1028-37.
問題: 一位30歲女性說這兩天 dysuria、 urgency、 frequency 都變的比較嚴重，她沒有發燒、畏寒、背痛或 vaginal 刺痛/分泌物增加。一個月前你才因為病人疑有 cystitis 而開立 TMP-SMZ給她，一開始症狀確有改善。這次是她這一年來的第三次感染，請問你將如何處理此位病人?
Incidence
☆ 女性每年發生UTI的機會是12%
☆ 在32歲時，一半的女性至少發生過一次UTI
☆ 健康的年輕女性，在第一次 cystitis 後，有25%會在半年內復發
Classification
☆ 在年輕、末停經、未懷孕的女性、且沒有泌尿道問題的 cystitis / APN 定義為 uncomplicated，而其他的全叫做 complicated
☆ Uncomplicated cystitis 很少發展成嚴重的病病，IDSA 基於抗生素的效力和生態學的副作用，建議cystitis第一線用藥為 Nitrofurantoin, TMP-SMZ，Fosfomycin 及 Pivmecillinam
☆ Fluoroquinolones 應保留為 cystitis 的第二線用藥
Pathogenesis
☆ Pathogen 由 vagina 或腸道 colonize在尿道周圍的黏膜，再上行到 urethra , bladder (cystitis) , 及ureter and kidney (APN)
☆ 在健康女性的recurrent cystitis，2/3 是同一株菌的re-infection
Risk Factor
☆ 性行為、使用殺精劑(spermicide) 、UTI病史、一年內的新性伴侶、和有女性一等親屬的UTI家族史
☆ Case control 研究 recurrent UTI 和性行為前、後的排尿習慣、排尿的頻率、一天喝多少水、憋尿的習慣、擦拭的方向、棉條的使用、陰道沖洗的習慣、泡澡、內褲的型式、以及BMI 皆無相關 (可能有行為定義的問題)
☆ Genetic predisposition: CXCR1 ( an interleukin-8 receptor) 表現減少；血型抗原( blood-group antigen) 為nonsecretor 表現型 (phenotype) 及 P1 表現型
* 補充 *
☆ A、B、H血型抗原可在體液 (secretion) 如唾液、關節液中出現
☆ 有Se 基因者(Se/Se, Se/se) 叫secreter (分泌者) ，可在體液中表現 H 抗原，然後再被轉化成 A 或 B 抗原
☆ se/se基因型則無法分泌血型抗原，叫 nonsecretor
Microbiology
☆ 在女性，75~90%的 uncomplicated cystitis 及 APN 由 E.Coli 引起，其餘的細菌為Klebsiella Pneumoniae, G(+) 細菌如 Staph. Saprophyticus, E. Faecalis, 及 Strep. Agalactiae ( 後兩者多為污染)
Diagnosis
☆ 症狀
– Cystitis: dysuria, frequency, urgency, suprapubic pain, or hematuria.
– APN: fever ( >38°C), chills, flank pain, CV-angle tenderness, nausea or vomiting, 而cystitis 的症狀可能有或沒有(APN 不一定有頻尿、解尿痛等症狀哦！).
☆ Leukocyte esterase 或nitrite陽性反應: sensitivity: 75%；specificity: 82%
☆ 但是兩者皆negative亦不能排除感染可能
☆ Urine culture : APN 應該要做，Cystitis 則不需要
Management
☆ “Collateral damage” 間接傷害 : 使用抗生素後造成多重抗藥株的colonization / infection
☆ 在社區裏對藥物超過特定比例 ( threshold) 的抗藥性就不建議使用，如 TMP-SMZ:20% , Fluoroquinolones:10%
☆ Cystitis
– 短治療期( short-course regimen) 的抗生素作為第一線
– TPM-SMZ 仍然有效 ( even 85% cure rate in 30% resistance regions)
– Fosfomycin 和 pivmecillinam 比較不會引起生態上的副作用
– 第一線失敗後可考慮使用 Fluoroquinolones 或 β-lactams (儘量少用)
– 其實cystitis很少變成 APN，治療的重點在症狀緩解
☆ Pyelonephritis
– 大部份 APN 可在門診治療，門診治療以Fluoroquinolones為首選經驗用藥
– 必須做U/C
– 病情嚴重、hemodynamic instability、其他共病(DM , renal stone , pregnancy) 、無法口服藥物、或擔心病人不會好好吃藥時可收住院治療
– 即早使用廣效藥物
Recurrent cystitis
☆ 在 cystitis 治療一兩週後症狀仍持續或復發時要考慮細菌有抗藥性或 relapse
☆ 這時就要做 U/C 及使用廣效藥物如 Fluoroquinolones
☆ 如果在一個月以後才復發者，仍以短治療期的抗生素作為第一線
☆ 如果在６個月以內就復發者，要考慮換一種第一線用藥 ( 特別前次是使用 TMP-SMZ) ，因己有可能發生抗藥性
☆ 非藥物策略
☆ 藥物預防方法: 限用在發生recurrent UTI 的女性
☆ * 補充 *(Int J Antimicrob Agents. 2001; 4 :259)
☆ Recurrent UTI : ６個月內大於等於兩次感染或一年內大於等於三次
– Relapse: 治癒後兩週內，由同一株菌所造成的感染
– Re-infection: 發生在治癒後兩週後
~ U/C曾為negative，但再由同一株菌所造成
~ 由不同株菌所造成
☆ 大部份的 recurrent UTIs 多由同一株菌所造成 re-infection
Follow-up after Uncomplicated Cystitis or Pyelonephritis
☆ Cystits / APN 症狀若有緩解，就不用再 follow U/C ( 除非是孕婦，因須治療無症狀的 bacteriuria)
☆ 若給予適當的抗生素 48~72 小時後仍在發燒、病情更嚴重，則應該做個超音波(腦補) 以排除 stone、 abscess或 obstruction
案例解答
☆ 因第一次使用TMP-SMZ，所以此次改用其他種第一線用藥
☆ 使用Phenazopyridine tid 以減緩症狀( *補充* : 記得提醒病人尿意顏色會變成橘紅色)
☆ 衛教病人非抗生素的預防措施 (雖然其功效不明，至少無害)
☆若病人仍常復發此時可考慮 :
– 病人自行診斷及自行服藥
– 性行為後的預防性抗生素
– 持續性使用抗生素預防