1.6 高血脂症
治療要點1.6.1 可考慮治療腎病症候群病人的高血脂症，特別在病人具有其他心血管危險因子，包括高血壓及糖尿病時
♥ 目前無高品質的證據可作治療指引
治療要點1.6.2 生活型態改變：心臟健康飲食；增加活動；減重；戒煙
♥ 在腎病症候群作為首要作法尚未確實研究
♥ 在低風險病人有低至中度高血脂症時的基本處置
♥ 附加於藥物治療
♥ 作為孩童的第一線治療
♥ 建議以植物基礎之飲食；避免紅肉
治療要點1.6.3 在腎絲球疾病患者若有持續性高血脂，考慮以 statin 做為第一線治療
* 根據LDL-C，Apo-B，TG，La(a)，年紀，及” 風險加強者” 考慮動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)
* 根據 ASCVD 風險對應 statin 劑量強度
* 考慮家族史、極端上升的LDL-C 或 Lp(a) ，可在與病人及家屬共享決策討論後，在> 8 歲的孩童給與 statin
♥ eGFR <60min/min (但未透析) 及白蛋白尿 ( ACR >30mg/gm) 獨立地與動脈粥樣
硬化性心血管疾病風險上升相關
♥ 依照 ASCVD 風險給予適當強度的劑量
♥ ASCVD風險加強者 ( enhancer) 包括慢性發炎狀態如紅斑性狼瘡、類風濕關節炎，子癲前症病史，早期停經，南亞裔，慢性腎疾病，人類免疫不全病毒/愛滋病
♥ 在開始或調整 statin或發炎疾病調整藥/抗病毒藥 4~12 週後，應檢查空腹血脂及安全性指標，用以評估病人對生活習慣改變及用藥的依從性。之後每3~12個月檢查。
治療要點1.6.4 若病人無法忍受 statin，或病人有高 ASCVD 風險，但定用了最大容忍劑量的 statin 仍無法達到 LDL-C 或 TG 的治療目標時，考慮 non-statin 治療:
* Bile acid sequestrants，Fibrates ，Nicotinic acid，Ezetimide，PCSK9，Lipid apheresis
♥ Fibrates 會增加 Cr 的數值
♥ Nicotinic acid及Ezetimide 未在腎病症候群研究過
♥ PCSK9 研究尚在進行
♦ 飲食限油限膽固醇對腎絲球疾病的高血脂只有些微、不一放的效果，尤其在腎病症候群，生活方式之改變則未曾完整地被研究過。
♦ 治療腎病症候群病人的高血脂症可比照一般族群的降血脂指引，但缺乏能在這類病人降低心血管事件或改善生活品質的證據
♦ Statin 與其他藥物併用時要很小心，如CNI 會增加肌痛/肌炎的風險
1.7 高血液凝固性和血栓形成
治療要點 17.1 腎病症候群病人發生血栓栓塞事件時，適用全劑量抗凝劑。在腎病症候群病人，若血栓栓塞風險大於病人個人因素造成抗凝劑相關嚴重出血的風險時，應使用預防性抗凝劑
Fig-11 腎病症候群的抗凝劑
* 發生血栓栓塞事件時，使用全劑量抗凝劑6~12個月，及/或 整個腎病症候群病程
– 靜脈、動脈、肺栓塞
– 非瓣膜性心房顫動
* 考慮全劑量抗凝劑
血清白蛋白 < 2.0~2.5g/dl，及以下任一狀況 :
– 蛋白尿 > 10gm/day
– BMI > 35K/m2
– 遺傳性血栓栓塞體質
– NYHA III 或 IV 之心衰竭
– 最近曾接受骨科或腹部手術
– 長時間臥床
* 預防性抗凝劑的相對或絕對禁忌症
– 病人的選擇/依從性
– 出血體質
– 中樞神經損傷而易出血
– 基因突變影響到 warfarin 的代謝/效用
– 衰弱 (易跌)
– 先前腸胃道出血
♦ 栓塞的風險在診斷後的 6 個月內最高
♦ 栓塞在成人比孩童常見，靜脈比動脈常見
♦ 深部靜脈栓塞 (DVT) 及腎靜脈栓塞 (RVT) 最常見，肺栓塞也相當常見且常無症狀
♦ 栓塞最常發生在 MN
♦ 組織學上的診斷、蛋白尿的量、及血清白蛋白 <2.5g/dL 是最佳的預測因子
♦ 可計算抗凝劑出血風險 vs 益處的線上工具 : https://www.med.unc.edu/gntools/bleedrisk.html
治療要點1.7.2 腎病症候群病人使用抗凝劑之劑量考量 (Fig-12 ， Fig-13)
Fig-12 腎病症候群病人抗凝劑之劑量考量
預防性，短暫性，高危事件的抗凝劑用藥
* 低劑量抗凝劑 : 傳統肝素 5000U SC BID
* 低分子量肝素 : CCr <30 ml/min 時要減量，避免在腎衰竭時使用
Warfarin
* 先使用肝素再過渡到 Warfarin 為最佳選擇
* 因為 Antithrombin III 從尿液流失，使用肝素時可能需要比常用大的劑量
* Warfarin 是抗凝劑的首選
* 需經常檢測 INR，目標 2~3
* 以上建議未有 RCT 支持
* 注意 warfarin 與其他藥物的交互作用
Factor Xa inhibitor (Xai)/ Direct thrombin inhibitor (DI)
* 尚未有系統的研究結果
Fig-13 成人腎絲球腎炎/ 腎病症候群之預防性抗凝劑使用
P.S 此流程是根據 MN 的病人設計，在其他類型的腎病症候群的使用價值尚不清楚
* GN tool: https://www.med.unc.edu/gntools/bleedrisk.html.
‡ 血清白蛋白數值以BCG ( bromocresol green) 法檢測
1.8 感染的風險
♦ 在腎絲球疾病的病人要高度警覺細菌感染，特別是在併有腹水的孩童，要抽水排除自發性腹膜炎
♦ 如果有反覆的感染，應測血清免疫球蛋白。若 IgG<600mg/dL，有限的證據顯示每月打 IVIG 400mg/Kg 以維持血清 IgG>600mg/dL ，可降低感染的風險
♦ 免疫抑制劑可能使潛伏性的感染復發。先評估診斷並治予治療，可以降低罹病及死亡率
♦ 根據地區盛行率及職業作適當篩檢
♦ 免疫抑制劑可引起 HBV 的複製，惡化肝疾病
♦ 對於潛伏性結核 (latent TB) ，使用 4 個月的 rifampin 不亞於 9 個月的 INH + Pyridoxine。須注意 rifampin 合降低 glucocorticoid 的生物可利用率
♦ 活菌疫苗 (live vaccine，如麻疹、腮腺炎、德國麻疹、水痘、輪狀病毒、黃熱病) 在使用免疫抑制劑或細胞毒性藥劑時為禁忌症，應延後到類固醇 < 20mg/day 或免疫抑制劑停止至少 1~3 個月後
♦ 孩童首次因 SSNS 接受治療後，活菌疫苗尤其是水痘，越早接種越好
♦ 使用補體拮抗劑者應接種結合型流行性腦脊髓膜炎疫苗（Meningococcal conjugate vaccine）
♦ 孩童接觸水痘可能會有生命危險，暴露後應給予水痘免疫球蛋白(zoster immune globulin)，及在水痘出現時給予 acyclovir或 valaciclovir
治療要點 1.8.1 在腎絲球疾病、腎病症候群、及慢性腎臟疾病的病人使用肺鏈疫苗。病人及居家接觸者應該接受流感疫苗。病人也應該接受帶狀皰疹疫苗
治療要點1.8.2 在臨床上適當的病人篩檢 TB，HCV，HBV，HIV，及 syphilis
治療要點1.8.3曾居住在熱帶流行地區，有嗜酸性白血球血症(eosinophilia) 及上升的 IgE，要考慮是否染有糞小桿線蟲(Strongyloides)
治療要點1.8.4 在使高劑量類固醇或其他免疫抑制劑如 Rituximab ，cyclophosphamide 的病人，考慮便用預防性 TMP-SMZ
♦ 對磺胺類過敏的病人，可改用 Atovaquone或 Pentamidine
1.9 結果指標 ( Outcome measures)
♦ 完全緩解: 蛋白尿 < 0.3 gm/24hrs ( PCR < 300mg/gm)
♦ 部份緩解: 蛋白尿 > 0.3g，但小於 3.5gm/ 24 hrs，或由原先數值下降 ≧50%且小於 3.5gm/ 24 hr
♦ 蛋白尿減少大於 30% 可中等程度地預測避免進入腎衰竭
♦ 病人的生活品質很少在臨床試驗中被評估
治療要點 1.9.1 蛋白尿降低的目標隨著腎絲球疾病的原因不同而各異
治療要點 1.9.2 在 2~3 年內 eGFR 下降大於基礎質 40% 可當作腎衰竭的代理指標
1.10 年紀、性別、種族、及基因的影響
♦ RCT 得到的結果是否能外推到其他的病人類型，有不確定性
1.11基因體(genomics)、轉錄體(transcriptonics)、蛋白質體(proteomics)、及代謝體學(Metabolomics)
♦ 腎絲球疾病的治療，將會走向”個人化” 治療或”精準”治療
1.12 類固醇及免疫抑制劑
♦ 腎絲球疾病的慢性形式，將治療的焦點由 ”治癒” 轉成 “控制” ，例如，能降低蛋白尿就有短期及長期的助益
♦ 這種典型（paradigm），轉化成使用更長期 (或反覆) 的用藥，也隨時間暴露於藥物的毒性
♦ 在使用免疫抑制劑前須跟病人及家屬討論可能的副作用，包括感染，或特定的癌症
♦ 在一個現在臨床上狀況良好的病人，在免疫抑制劑立即的風險，與進展到慢性腎疾病甚至腎衰竭的潛在可能之間，有時很難取得平衡
♦ 個別病人對於副作用的接受度會影響其決定，在醫師看來合理的代價，病人不一定也覺得如此
Fig-14 腎絲球疾病使用免疫抑制劑的篩檢和預防
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評估 |
做法 |
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消化性潰瘍 |
組織胺阻斷劑（H2-blocker） 氫離子幫浦阻斷劑(PPI) (不建議) |
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骨骼 |
骨折風險評估，骨密度(BMI) 鈣及 Vit D 補充 生長荷爾蒙(兒童) |
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感染 |
帶狀皰疹的過去病史 篩檢HBV，HCV，HIV B肝疫苗 帶狀疱疹疫苗(Zoster Vaccine) 篩檢肺結核 篩檢糞小桿線蟲 預防肺囊蟲肺炎 流感及肺鏈疫苗 (中至高度免疫抑制時如，類固醇10mg/day，不建議使用，因會降低抗體反應) 流行性腦脊髓膜炎疫苗 (使用C5拮抗劑時) 監測免疫球蛋白濃度及白血球數量 ( rituximab，cyclophosphamide) |
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避免紫外線 |
減少紫外線暴露 廣波長防曬霜(Broad Spectrum，能同時抵抗UVA 及UVB ) |
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生殖 |
促性腺激素受體活化劑 (如，leuprolide) (cyclophosphamide) 凍精 / 卵 (cyclophosphamide) |
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避孕 |
個別評估(意願，栓塞風險，年紀) |
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癌症篩檢 |
評估個別病人之風險 特定年紀相關之癌症篩檢 每年皮膚檢查 膀胱癌 ( cyclophosphamide累積劑量> 36gm) |
類固醇
♦ 長期使用會造成外觀改變 (體重增加，水牛肩，青春痘，皮膚變薄，紫斑，肌肉萎縮，生長遲緩) 及代謝異常 ( 高血糖或惡化糖尿病，高血壓，高血脂， 骨流失，胃潰瘍。
♦ 常用的預防措施 : 降低伺機感染的抗生素，H2-blocker，Bisphosphates.
♦ PPI 跟急性腎損傷 (AKI)，間質性腎炎 (interstitial nephritis)，及不明原因的 CKD 有關聯，拿來作潰瘍之預防要三思 ( 所以不要因為有不用做胃鏡就可以開的 PPI，用了就一直 Ditto 沒有停)
Calcineurin inhibitors (CNI)
♦ 這類藥有腎毒性，但是在腎絲球及病只需較低劑量，所以副作用並不常見。
♦ 代謝異常: 高血壓 ( cyclosporine [CSA] > tacrolimus [TAC])，高血脂 ( CsA > TAC) ，糖尿病 (TAC > CsA)，毛髮生長 (CsA)，牙齦增生(CsA)，震顫(TAC> CsA)。
Cyclophosphamide
♦ eGFR < 30ml/min 的病人要減量 ≧30%，透析的病人減量 50%
♦ 追蹤其骨髓抑制的效果
♦ 要降低膀胱的傷害，用藥期間不要超過 6 個月；使用口服藥者，請病人於早上使用， 並請多喝水
♦ 可加用 Mesna.
♦ 一生之累積劑量大於36gm ( 成人約 500mg/Kgw) 時，增加膀胱癌的風險。在高風險病人建議每年做泌尿系統篩檢
Rituximab
♦ 伴隨輸注反應，有時會很嚴重
♦ 長期使用可造成免疫球蛋白低下。嚴重時 (<200~400mg/dl) 易有細菌感染。此時可使用靜脈注射多株免疫球蛋白(polyclonal intravenous immunoglobulin)，但效果未有 RCT 證實
♦ 可能出現白血球減少，或全血球減少症 ，在感染風險高的病人可使用白血球生長激素 (granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)
1.13 免疫抑制劑之藥理學
治療要點 1.13.1 選擇可以避免腎絲球腎炎立即性傷害的藥物
♥ 依腎絲球腎炎種類及臨床症狀嚴重度決定引導性治療的強度
♥ 決定安全劑量時考量GFR的高低
治療要點1.13.2 選擇可以避免腎絲球腎炎進展的藥物
♥ 臨床上完全緩解不一定能達到
♥ 免疫抑制劑可能須要長期使用，或數次循環使用，才能避免或延緩進入慢性腎臟疾病或腎衰竭
♥ 蛋白尿的減少是腎絲球腎炎治療的替代指標終點
治療要點1.13.3 選擇有最少副作用的免疫抑制劑
♥ 說明各別藥物的短期及長期副作用
♥ 共享決策時考慮病人的觀點
♥ 給予特定免疫抑制劑前，若適當，篩檢可能潛伏的感染
♥ 臨床上需要時，監測藥物濃度
♥ 對特定免疫抑制劑的副作用預防性用藥
♥ 回溯疫苗接種史
♥ 若有須要，提供保存生殖能力
♥ 監測癌症或感染的發生
♥ 長期使用，或多次循環使用免疫抑制劑，使病人隨著時間暴露於更多藥物毒性
♦ 沒有 RCT 比較免疫抑制劑在不同血中濃度所造成的反應差異。劑量與血中濃度是基於腎臟移植已建立的臨床施行結果
♦ 測藥物血中濃度是為了避免毒性，也可以用以評估病人依順性