壹、抗生素

原著:vins

編修:凌旺業、張詔程、顏慕庸 (2018/08)

(Ref: PK/PD of drugs prescribing information/NEJM/UpToDate)

GPC: 雙 S, Enterococcus

GPB: Listeria, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium (白喉桿菌), Lactobacillus, Nocardia, Actinomyces

GNC: Neisseria spp.

GNB: 腸內桿菌科 (E.coli, KP, Proteus, Samonella, Shigella), H.Influenza, H. pylori, Leigionella, Pseudomonas

* PEcK=Proteus, E.coli, Klebsiella  *HBEN= H.Influenzae, Branhamela catarrhalis, Enterobactar, Neisseria *PsA=Pseudomonas aeruginosa

 

動力學

代表抗生素

說明

需要減量時

Concentration dependent

Aminoglycoside、Quinolone

具有 post-antibiotics effect,故可以 once daily 給藥。

降低每次給藥的劑量

Time dependent

絕大多數抗生素

抗生素超過 MIC 的時間與其效果成正比。

拉長給藥間距

 

[ Penicillin ]

Name

說明

Dosage

GFR > 50

50 > GFR > 10

GFR < 10

Penicillin-G Benzathine

Group A Streptococcus

Syphilis

1. IE: 300 萬 IV*Q4H、Meningitis:400萬 IV*Q4H。

2. Pharyngitis: 120 萬 IM*single dose

3. Syphilis:240 萬,一週一次。視期別決定打 1 或 3 次。

Oxacillin

1. Staphylococcus ➔ Cellulitis 的首選

2. 替代口服:Dicloxacillin 500mg Q6H

1. Cellulitis:1g*Q6H; sepsemia:2g*Q6H

2. Osteomyelitis、IE、腦膜炎:2g*Q4H

Ampicillin

Streptococcus+ Listeria (Ampicillin 較強) + Enterococcus

2g * Q6H

2g * Q12H

2g * Q24H

Amoxicillin

500mg*Q8H

500mg * Q12H

500mg* Q24H

♠ 最早發現的 Penicillin 只能 cover streptococcus,為了治療另一個傷口感染常見的 Staphylococcus,而發展出 Oxacillin,但是這兩個都只對雙 S 中的一種較有效,Ampicillin 和 Amoxicillin 相較 Penicillin 多了 amino group,在當時對於 coli 有效果 (但現今皆已出現抗性),對於 G(+) 仍以 cover streptococcus 為主,臨床上想要雙 S 皆 cover 到還是建議選用 cefalosporin 或 Penicillin/β-lactamase。

♠ 新生兒常打 Ampicillin + Gentamycin for 經過產道時可能發生之細菌感染。產婦因免疫下降可能有:(1)Group B streptococcus (2)Coli(3)Listeria。Gentamycin 是 for E.Coli 的,對於 GBS 用 penicillin 就可以了,改用 Ampicillin 的原因就是 for Listeria。

♠ 口服同劑量之 Amoxicillin (吸收率 90%) 相較於 Ampicillin (40%)可有 2~2.5 倍之血清濃度,所以口服請選 Amoxicillin。

 

[ Penicillin類結合 β-lactamase ]

Name

說明

Dosage

GFR > 50

50 > GFR > 10

GFR < 10

Unasyn =

Ampicillin + Sulbactam

CAP, COPD w/ AE, AOM, Sinusitis, UTI, 腹內/骨盆腔感染

1# * BID-QID

1.5 g~3 g * Q6H

1.5 g~3 g * Q8H

1.5 g~3 g * Q24H

Augmentin =

Amoxicillin + Clavulanate

1. 同 Unasyn 且抗厭氧更強

2. Aspiration pneumonia

1# * BIDAC

1.2 g * Q8H

1.2 g * Q12H

1.2 g * Q24H

Tazocin =

Piperacillin + Tazobactam

可 Cover PsA

4.5 g * Q8H

4.5 g * Q12H

4.5 g * Q12H

♠ 加上 β-lactamase 後,恢復 (不是變強) 原有的 G(+) 殺菌能力(對雙 S 皆可),對  G(-) 的效果也加強了,還意外出現抗厭氧菌的功能。

♠ β-lactam: Piperacillin> Amoxicillin = Ampicillin; β-lactamase: Tazobactam= Clavulanate> Sulbactam (僅前者 1/10) 。

♠ Unasyn 因 sulbactam 還可治療 MDRAB (對至少三種抗生素類別有抗藥性),可給到 3gm Q4H (或單用 sulbactam 1gm Q4H)。

♥ 目前用於治療 MDRAB 的藥物:sulbactam、colistin 及 tigecycline,當還未出現 carbapenems resistance 時可與 carbapenem 合併治療。

♠  β-lactam 相關名詞解釋

♥ 具 β-lactam ring 稱之,包含 Penicillins,Cephalosporins,Monobactams,Carbapenems,當細菌具有 β-lactamase 即具有抗藥性。

♥ Sensitivity對Ampicillin有抗性時即為narrow-spectrum β-lactamase,常見菌包含 aureus, E. coli, Proteus, K. pneumonia (100% 有) , H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis。

♥ Narrow-spectrum β-lactamase 無法分解 extended-spectrum cephalosporins (2nd 以上),能分解即稱 extended-spectrum β-lactamase (ESBL)。

♥  Ling’s 不負責任心得:因現在都沒在做 DDST 等證實 ESBL 的測試,臨床上只要 sensitivity 出現一種 3rd cephalosporin 為 R 即懷疑之,常見菌種為 PEcK,in vitro 可能會有 Cephamycins,Penicillin/ β-lactamase,其他 3rd or 4th cephalosporins 出現 S,除非為中度以下感染否則請不要任意嘗試,可能誘發穩定型 Amp-C β-lactamase 產生,這時可用 non- β-lactamase 類或 Carbapenem,例外:aMIC≤8 可以試 full dose Cefepime 無論 in vitro sensitivity 報告結果 Tazocin 皆可治癒 ESBL cystitis (因 urinary tract 濃度高)。

♠  Penicillin skin test:無過敏史 (IgE type I reaction) 可不做,有但症狀輕微可做 (NPV97~99%),有嚴重症狀請勿選用。

♥  雖然 cross reactivity to Cephalosporin 小於 10% (mean 0.1~2%),但有 Penicillin 過敏史者一樣要做 PST (不需特地用 Cephalosporin 做 skin test)。

♥  Cross reactivity between cephalosporin generations 因支鏈差異很大,即使 1st、2nd 過敏,跨到 3rd 以上的機率幾乎是 0%。

 

[ Cephalosporin ]

Name

說明

Dosage

CrCl>50

50>CrCl>10

CrCl<10

一代

主咖 G(+): staphylococcus (不如 oxacillin), streptococcus (不如 penicillin)

G(-) 只咖 3 隻 (E.coli, KP, Proteus)(=PEcK), 剛好是 UTI 常見的 3 種菌

Cefazolin

UTI(PEcK), Pre-OP (雙S)

1g*Q8H

1g*Q12H

1g*QD-QOD

Cephradine

Cephalexin

1. 第一代的口服版

2. 吸收率優於Dicloxacillin

250-500mg * QID

二代  

G(+)較一代弱2倍,咖更多G(-): PECK + HBEN

Cefuroxime

UTI,輕微 CAP

0.75-1.5g*Q8H

0.75-1.5g*Q12H

0.75*QD

250-500mg * QID

Cephamycins         坊間稱2.5代, 咖厭氧菌

Cefmetazole

腹骨盆腔內感染,不咖 S. pneumonia

2g * Q8H

2g * Q12H

2g * QD

Cefoxitin

腹骨盆腔內感染

2g * Q8H

2g * Q12H

2g * QD

Flomoxef(Flumarin)

腹骨盆腔內感染

1-2g * Q8H

1-2g * Q12H

1-2g * QD

三代 : G(+) 較一代弱 4 倍 (S. aureus 尚可相信),咖 G(-) 為主,可治療 Samonella

Brosym (美國已下市)

老藥新用

1.  Cefoperazone+ Sulbactam

2. 抗PsA, Ana, MDRAB

2g * Q12H

No data

No data

Cefotaxime (Claforan)

SBP、新生兒腦膜炎

2g * Q8H

2g * Q12H

2g * QD

Ceftriaxone (Rocephin)

1. meningitis (2g * Q12H)、CAP

2. 可能會造成膽汁鬱積

2g * QD (腎差不調整)

所有經肝代謝的抗生素若病人為 Child C 以上請減半 dose 給藥

Ceftazidime (Fortum)

可抗 PsA,G(+) 超弱

2g * Q8H

2g * Q12H

2g * QD

Ceftibuten

Cefixime (Cefspan)

3 代的口服版, 似 Claforan, 但 G(+) 很弱

2# * BID

四代

G (+) G (-) 皆有效, 厭氧效果差, MRSA 無效

Cefepime 治療 Amp-C 可能失敗

腎差可能造成 non-convulsive epilepsy

2g * Q8H

2g*Q12H

1g*QD

♠  Cephalosporin 全體對 Enterococci、atypical pathogen、Listeria 無效。

♠  除了依抗菌譜分成 1~4 代外,亦可分成 Cephalosporin 和 Cephamycin,其中Cefmetazole 和 Cefoxitin 抗菌譜與二代較接近,Flomoxef 與三代較近但無法通過 BBB,所以這邊不將其列作第三代,另外要注意 Cefmetazole、Cefoxitin 和Cefoperazone 因含有 NMTT side chain 影響 K 代謝而容易造成 bleeding tendency(INR prolong) ,Flomoxef 為 NHTT side chain 無此副作用。

♠  Ling’s 不負責任讀書心得:Clinical Microbiology Reviews2010 提到正常血漿與 CSF 之 pH 值分別為 4 和 7.3,在 meningitis 時 CSF 會更酸,Cephalosporin 更容易離子化而穿透力更高,另外,其實一、二代在 CSF 濃度並未比 Ceftriaxone 高 (但 Cefotaxime 濃度是真的高了 10 倍以上),但由於 1. Ceftriaxone 對於 meningitis 常見菌的 MIC 極低 2. choroid plexus 中 Oat3 和 PEPT2 會將 Cephalosporin 移除,但三代以上並非其 ligand 而不易被排出,所以以往俗稱的能通過 BBB 其實講留在 CSF 濃度較高其實更為貼切。

♠  所謂腹骨盆腔內感染較橫膈上感染在厭氧菌的差別在多了 fragilis,現況若 Cephamycins 效果不好可升級為 3rd Cephalosporin + Metronidazole。

♠  第五代 Cephalosporin 目前有 Ceftarolin (想成 Ceftriaxone + Vancomycin) 和 Ceftobiprole (Ceftarolin+ Ceftazidime) 兩種,後者 FDA 尚未核准。

 

[ Quinolone ] 抑制 DNA gyrase, 孕婦禁用

Ciprofloxacin

1. 對 Kidney、Prostate 穿透力佳,治療 UTI 效果佳

2. Samonella infection 的首選

3. 對 G(+) 不佳,故不適合拿來打 CAP 或軟組織感染

IV:400mg Q12H -> 400 Q8H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染)

PO:500mg Q12H -> 750 Q12H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染)

if GFR<30:400mg QD IV or 500mg QD PO

Levofloxacin

介於上下兩者之間

750mg QD, PO/IV (GFR>50)

750mg QOD, PO/IV (GFR<50)

Moxifloxacin

1. 針對 G(+) 最強,也能 cover 到 atypical pathogens、Legionella 和厭氧菌,適合治療 CAP

2. 無法殺 PsA,故不適合院內感染使用

400mg QD, PO/IV

 

♠  針對 G(+) 如 pneumoniae:Mox > Lev >> Cip;針對 G(-) 如 P. aeruginosa:Mox < Lev < Cip。

♠  針對 atypical pathogen:Mox > Lev >> Cip;針對厭氧菌:只有 Mox 可以。

※ atypical pathogens:就是不能被 gram stain 染的細菌們,如 Mycoplasma、Chlamydia、Ricketssia。

基於目前GNB的抗藥性,盡量不要單用Quinolone來治療GNB感染(尤其是PsA),盡量使用β-lactams。

※ Ray’s 不負責任意見:不管是 Levofloxacin 或 Moxifloxacin 都是用來治療社區型肺炎很好的抗生素,療效顯著而且給藥簡單。但考量到 FQ 是針對 TB 的重要二線用藥,再加上台灣算是 TB 的高盛行率國家,所以小編建議針對 CAP 的病人,除非在臨床症狀和 CxR 上你很有把握這不是 TB,不然最好節制 FQ 的使用;或者在用 FQ 治療的同時,不但要幫病人留痰送檢 TB,更要時時留心病人的症狀跟 CxR 有沒有潛在 TB 的可能。

※  Ian’s comment: 短期使用這些藥物應不會增加 TB 抗藥性。[Ref: Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul; 60(7): 4005–4012. and many other studies.]

♠  口服吸收率超高!但容易被陽離子如 Al, Fe, Mg, Ca 等干擾吸收,所以得避免跟含前述陽離子的制酸劑或食物一起服用,飯前空腹吃最好!

♠  穿透力絕佳!可過攝護腺 (chronic prostatitis 的首選);可過細胞膜 (可殺胞內菌,故針對 atypical pneumonia、salmonella infection 和 rickettesial infection 效果佳);不通過血腦障壁 (不能用來打 CNS infection)。

♠  懷疑 TB 感染者不可用 Quinolone 類的抗生素。

♠  使用 Quinolone 要小心 QT prolong (已有 QT prolong 者禁用)。

 

[ Macrolide ] 抑制 50S。孕婦禁用

Erythromycin

幾乎完全被下面兩個New Macrolides取代了@@

Clarithromycin

H. pylori 的三合一 (PPI + Clarithro + Amoxici)

500mg PO Q12H (GFR > 30)

250mg PO Q12H (GFR >30)

Azithromycin

1. 不經 CYP450 代謝,故藥物交互作用較其它Macrolide

2. 針對H. Influenzae, Leginella, Chlamydia都最強的Macrolide

For atypical pneumonia

➔ 500mg PO QD*3 days

For Legionnaire’s disease

➔ 500mg PO QD*7 days

♠  幾乎是為 atypical pathogen 而生的抗生素呀!

※ 在針對 atypical pneumonia 上,Quinolone 相比 Macrolide 能更有效地縮短住院天數!

♠  Erythromycin 跟 Clarithromycin 會干擾 CYP450 代謝,乃至引起 QTc prolong 甚至 torsades de pointes @@

♠  針對 Non-comorbidity CAP,如果沒 COPD/Asthma,3 個月內也沒用過抗生素的話,可考慮用 New Macrolides 在門診治療

 

 [ Carbapenem ]

說明

CrCl > 50

50 > CrCl > 10

CrCl < 10

Meropenem

1. 針對 HAP、懷疑 Pseudomonas 或 AB 菌感染

2. 懷疑嚴重感染或 CNS 感染->右列劑量通通double!加好加滿!

1gm Q8H

1gm Q12H

0.5gm QD

Imipenem (Tienam)

0.5gm Q6H

0.5gm Q8H

0.25gm Q12H

Ertapenem

不要把它當嚴重感染的經驗性抗生素來用!(因為不殺 Pseudomonas)

1gm QD (CrCl > 30)

0.5gm QD (CrCl < 30)

♠  魔王級的抗生素,對大部分的 G(+)、G(-)、厭氧都有效,罩門是 MRSA、Enterococcus (E. faecium) 和 Stenotrophomonas maltophilia。

※ 反過來說,在培養報告上看到 S. maltophilia 代表這個病人可能 Carbapenem 打太久了!!!

♠  針對 ESBL 或是懷疑嚴重 GNB 感染症的首選抗生素。But!唯一對 PsA 和 AB 菌都無效的 Carbapenem 類抗生素是 Ertapenem。

♠  Meropenem 建議 IV drip > 3hr;Tienam 建議 1gm:drip > 2hr / 0.5gm:drip > 1hr (特別是有 PsA 和 AB 菌感染時)。

♠  Seizure rate 排序:Meropenem < Ertapenem < Imipenem (故若 CNS 感染或 NS 的病人,建議優先使用 Meropenem)。

※ 雖然 Carbapenem 也是 β-lactams,但和其他 β-lactams 的共同過敏反應率不高;尤其 Meropenem 幾乎不會,偉哉 Meropenem!

 

[ TMP/SMX]  Trimethoprim/sulfamethoxazole ➔ 80mg : 400mg = Bactar, 與 PABA 競爭

Baktar =80mgTMP + 400mgSMX

1. 對骨頭、前列腺、CNS 穿透力佳,曾經的 UTI 首選

2. 對 PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 和 Nocardiosis 仍是首選用藥

 

♠  是個要小心過敏的藥。可能會有 cholestasis、bone marrow suppression 和 hyperkalemia 等副作用。

♠  對一些名字特別長的怪菌有效,例如 Stenotrophomonas maltophilia (一種多重抗藥性的院內菌,只對 Levofloxacin 和 TMP/SMX 有效)。

 

[ Aminoglycoside ]

Name

說明

Dosage 

CrC l >  60

60 > CrCl >  40

40 >  CrCl >  20

CrCl < 20

Amikacin (Amikin)

最不易產生抗藥菌株;TB 二線藥

15-20 mg/kg QD

Q36H

QOD

改傳統給藥 (記得要給loading dose) 或達 trough 後給

Steptomycin

TB 一線藥;耳毒性最大

Gentamicin

適合與 β-lactams 合併

5-7 mg/kg QD

Q36H

QOD

Tobramycin

對 PsA 殺菌力最強

Isepamicin (Exacin)

對 lung 穿透力稍好

8 mg/kg QD

Q36H

QOD

♠  主咖 G(-),特別是 Enterobacteriaceae 和 PsA,不咖厭氧,在有抗藥性的感染常需併用其他抗生素,如與 β-lactam 產生協同效應,可增加殺 G(+) 效果。

♠  為治療 Mycobacterial infection 選擇之一:Streptomycin, Amikacin 可用於 TB;Amikacin 可用於 MAI (Mycobacterium avium intracellulare)。

♠  不適合之感染:meningitis (不能過 BBB)、IAI、BTI (濃度只有血清 1/3)、pneumonia (對 lung 的穿透力很差,痰液濃度只有血清 1/4)、abcess。

♠  少用,好處是便宜、少抗藥性、少發生偽膜性大腸炎;壞處是腎毒性 (最常見,7- 10 天後產生 non-oligouria AKI)、耳毒性 (不可逆)、Neuromuscular paralysis (最危險,以 IV drip>1 hr 預防,Ca gluconate 和 neostigmine 治療)。

♠  為降低腎毒性改用 QD 給藥(高 peak 低 trough),例外:AKI or CKD stage IV 以上、Ascites、燒燙傷面積 > 20%、孕婦因 volume distribution 不宜用 QD 給藥,synergic dosing依 不同感染有不同給藥方式,在此不贅述。

♠  Peak & trough:QD給藥不須測 peak (一定夠),trough 目標 Gentamicin & Tobramycin < 1 μg/mL; Amikacin < 5 μg/mL,達標後才給下一個 dose。

 

[ Tetracycline ] 抑制 30S, 禁用於孕婦, 哺乳者, 兒童  治 Rickettsia (scrub typhus, Q fever), Lyme disease, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella

Name

說明

Dosage

Tetracycline

青春痘 (Propionibacterium acnes), 為梅毒抗生素的第 2 選擇。受食物 (Mg, Al, Fe, Ca) 影響很大

250-500mg*Q6H

Minocycline

氣胸病患 pleurodesis 用藥,我們醫院只有口服劑型

200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H

Doxycycline

(1) 受食物影響較小,目前治青春痘較常用它 (2) 預防Malaria (3) 腎差不調劑量

200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H

Tigecycline

Tetracycline 的衍生物, glycylcycline 類

咖G(+)(-) 厭氧 (MRSA、VRE、MDRAB),不咖 PsA、Proteus 和 Providencia

組織、傷口濃度高 (IAI, wound infection),不適合 UTI, bacteremia, CNS infection

2010 FDA: increase mortality rates (although not significantly so) for each individual indication, which was greatest for ventilator-associated pneumonia

Loading:100mg in 250ml N/S IV drip>1hr

Maintain:50mg Q12H

 

[ Glycopeptide] 劑量的給法太複雜了@@,以下是最常見的劑量,其它請大家自己去查熱病或 UpToDate:)

Vancomycin

1. 針對 β-lactams 無效的 G(+) 感染 (ex:MRSA、ARE)

2. 可治療 endocarditis 或用作置換瓣膜時的預防性抗生素

3. 會用作需植入醫材的外科手術預防性抗生素 (怕 MRSA 或 CoNS 感染)

1gm IV Q12H (通常);1.5gm Q12H 或 1gm Q8H (嚴重感染)

Teicoplanin

600mg Q12H 打三劑,之後再用 400mg QD (嚴重可用 800mg)

♠  兩者抗菌範圍類似,都只對 G(+) 有效。針對  aureus:Vancomycin > Teicoplanin;針對 enterococcus:Teicoplanin > Vancomycin。

♠  打 Vancomycin 3 天後,要抽 Peak 和 Trough。Peak 的抽血時間點是給藥後 1 小時抽血;Trough 則是在下次給藥前 30 分鐘抽血。Trough 是用來看藥物夠不夠濃,標準在 15-20 之間,不夠要往上調;Peak 則是監測毒性,標準是 30-40,太多要調降。

♠  Vancomycin 必須要 IV drip 至少大於 1 小時 (500mg:1 小時、1gm:2 小時),否則易因輸注速度過快產生 Red Man Syndrome,雖然這不是過敏,但治療方式也是給 anti-histamine。

※Ray’s 不負責任意見:理論上,產生 red man syndrome 的病人,把輸注速度降低後可以繼續使用 Vancomycin,或是換成結構類似的 Teicoplanin 繼續治療。但小編治療過病人後發現,我看到的紅疹說不定不是 red man syndrome 而是真的 allergy 呀!所以小編還是良心建議看到使用 Vancomycin 的病人起紅疹,不要鐵齒,還是換成 Linezolid 或是 Daptomycin 等後線抗生素卡實在。

♠  Vancomycin 的副作用包括腎毒性、耳毒性和 neutropenia、thrombocytopenia、eosinophilia 甚至 DRESS。Teicoplanin 也會,但相對少一點。

♠  Teicoplanin 的缺點相對 Vancomycin 是:比較貴、不能過 BBB、要打 3 個 loading dose才能達到合適的血清濃度,有時候會太慢。

[ 抗厭氧菌 ]

Clindamycin

咖橫膈上厭氧菌 (peptostreptococcus )、G(+)

450mg*Q6

Metronidazole

咖橫膈下厭氧菌 (Bacteroides fragilis)、偽膜性大腸炎 (C. difficile)

咖寄生蟲 (Giardia, Amoeba, Trichomonas vaginalis)

500mg*Q6

500mg*Q8

♠  偽膜性結腸炎 (pseudomembrane colitis) 又稱為 antibiotic-associated colitis 或 difficult-associated colitis (但不甚精確, 並非所有的 antibiotic-associated colitis 都是 C. difficle 造成),一線處理方法為停止抗生素並加上 Metronidazole 500mg PO TID 10-14 days,中度可選用 Vancomycin 125mg PO QID 10-14 days (現在只能針劑拆開泡水喝),重度 (有併發症) 時請用 IV Metronidazole 和PO Vancomycin 治療 (Vancomycin 一定要口服)。

[ Others ]

Linezolid

1. 專殺多重抗藥性的 G(+),可說是專門為了 MRSA 和 VRE 而生的抗生素

2. 通常作為 Vancomycin 治療 MRSA 失敗的二線用藥

600mg IV Q12H

Daptomycin

抗菌範圍類似 Linezolid,也是專殺多重抗藥性的 G (+),不能治療 pneumonia

4 mg/kg/dose*QD

Colistin

1. 專殺多重抗藥性的 G (-)

2.5-5 mg/kg/day (分成 2-4 次)

♠  大部分抗生素是作用在細胞壁上,所以不會攻擊正常細胞。但 Daptomycin 跟 Colistin 是作用在細胞膜上,副作用較大,為最後線用藥。

♠  若是痰液培養出 MDRAB,可開 Colistin 給病人吸:1vial(2MU)in H/S 2mL, INHL, Q12h。IV 給藥,若腎差需調整劑量,吸的話就不用調。

♠  對於 CR-GNB,colistin 合併其他抗生素治療並不優於單獨使用;延長間隔給予高劑量 colistin (loadingdose:9MU;maintenance dose:5 MU Q12H) 似乎有較好的臨床效益且腎毒性較低。

[ LingWang 和 Ray 的不負責抗生素選 ]

疾病

菌種

抗生素

CAP

G(+), atypical pathogen

Unasyn + Clarithromycin

HAP/VAP

GNB (一定要 cover PsA) + S. aureus (院內感染的話 MRSA 的機率比 MSSA 更大)

1. Tazocin

2. IDSA 建議:1ST Anti-PsA β-lactams (必開) + 2nd Anti-PsA non β-lactams (嚴重的話再開) +/- Anti-MRSA (看各醫院的經驗性細菌培養狀況) ➔ Ex:Tazocin+ Levofloxacin+ Vancomycin

3. 可參考站內文章: 院內肺炎與呼吸器相關肺炎 – Hospital-acquired Pneumonia and Ventilator-associated Pneumonia

Aspiration pneumonia

 

院外

厭氧菌 + G (+),但不能排除是  CAP

Unasyn+ Clarithromycin

院內

跟院外一樣 + HAP 的菌

Tazocin

Cellulitis

1. 最常見:S. aureus, Streptococci

2. 有壞死組織時需cover厭氧菌

3. TOCC和感染位置才是最重要的!

1. Oxacillin (專打 Staphylococcus),打 2 天沒效,再換 Vancomycin

2. 也可以一開始就直接打 Unasyn/Augmentin (相比 oxacillin,多 cover 到 Streptococci)

UTI

1.      G(-),1st:E. coli

2.      院內 UTI 需考慮 PsA

1. Cefazolin,打兩天沒效再換 Ciprofloxacin/Levofloxacin 或 3rd 以上 Cefa

2. 院內感染的 UTI 必須 cover PsA,建議直接 Anti-PsA β-lactams 或 FQ

Intra-abdomen infection

G (-) 和厭氧菌為主,但 G (+) 也要咖到

Ceftriazone+ Metronidazole 或 Flomoxef

Neutropenic fever

1. 一定要 cover 到 G(-) 的 PsA

2. 有管路的話需考慮 MRSA,治療 4~7天後仍發燒要想到可能是黴菌感染

3. 病情嚴重的話就以上全部都用

1. Anti-PsA β-lactams (eg:Tazocin or Cefepime,沒有 Ceftazidime,嚴重的話可考慮直上 Carbapenem)

2. MRSA 的話用 Vancomycin/Teicoplanin;懷疑黴菌的話用Fluconazole

♠  任何形式的感染若是院內感染,一定要 cover 到 GNB 中的 PsA

♠  常用的 Anti-PsA:Ceftazidime、Cefepime、Meropenem、Imipenem、Ciprofloxacin、Levofloxacin

♠  Na 含量較高的 Abx:Ampicillin, Unasyn, Tazocin, Cefuroxime