壹、抗生素 |
原著：vins
編修：凌旺業、張詔程、顏慕庸 (2018/08)
(Ref: PK/PD of drugs prescribing information/NEJM/UpToDate)
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GPC： 雙 S, Enterococcus |
GPB： Listeria, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium (白喉桿菌), Lactobacillus, Nocardia, Actinomyces |
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GNC： Neisseria spp. |
GNB： 腸內桿菌科 (E.coli, KP, Proteus, Samonella, Shigella), H.Influenza, H. pylori, Leigionella, Pseudomonas |
* PEcK=Proteus, E.coli, Klebsiella *HBEN= H.Influenzae, Branhamela catarrhalis, Enterobactar, Neisseria *PsA=Pseudomonas aeruginosa
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動力學 |
代表抗生素 |
說明 |
需要減量時 |
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Concentration dependent |
Aminoglycoside、Quinolone |
具有 post-antibiotics effect，故可以 once daily 給藥。 |
降低每次給藥的劑量 |
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Time dependent |
絕大多數抗生素 |
抗生素超過 MIC 的時間與其效果成正比。 |
拉長給藥間距 |
[ Penicillin ]
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Name |
說明 |
Dosage |
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GFR > 50 |
50 > GFR > 10 |
GFR < 10 |
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Penicillin-G Benzathine |
Group A Streptococcus Syphilis |
1. IE: 300 萬 IV*Q4H、Meningitis：400萬 IV*Q4H。 2. Pharyngitis: 120 萬 IM*single dose 3. Syphilis：240 萬，一週一次。視期別決定打 1 或 3 次。 |
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Oxacillin |
1. Staphylococcus ➔ Cellulitis 的首選 2. 替代口服：Dicloxacillin 500mg Q6H |
1. Cellulitis：1g*Q6H; sepsemia：2g*Q6H 2. Osteomyelitis、IE、腦膜炎：2g*Q4H |
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Ampicillin |
Streptococcus+ Listeria (Ampicillin 較強) + Enterococcus |
2g * Q6H |
2g * Q12H |
2g * Q24H |
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Amoxicillin |
500mg*Q8H |
500mg * Q12H |
500mg* Q24H |
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♠ 最早發現的 Penicillin 只能 cover streptococcus，為了治療另一個傷口感染常見的 Staphylococcus，而發展出 Oxacillin，但是這兩個都只對雙 S 中的一種較有效，Ampicillin 和 Amoxicillin 相較 Penicillin 多了 amino group，在當時對於 coli 有效果 (但現今皆已出現抗性)，對於 G(+) 仍以 cover streptococcus 為主，臨床上想要雙 S 皆 cover 到還是建議選用 cefalosporin 或 Penicillin/β-lactamase。
♠ 新生兒常打 Ampicillin + Gentamycin for 經過產道時可能發生之細菌感染。產婦因免疫下降可能有：（1）Group B streptococcus （2）Coli（3）Listeria。Gentamycin 是 for E.Coli 的，對於 GBS 用 penicillin 就可以了，改用 Ampicillin 的原因就是 for Listeria。
♠ 口服同劑量之 Amoxicillin (吸收率 90%) 相較於 Ampicillin (40%)可有 2~2.5 倍之血清濃度，所以口服請選 Amoxicillin。
[ Penicillin類結合 β-lactamase ]
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Name |
說明 |
Dosage |
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GFR > 50 |
50 > GFR > 10 |
GFR < 10 |
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Unasyn = Ampicillin + Sulbactam |
CAP, COPD w/ AE, AOM, Sinusitis, UTI, 腹內/骨盆腔感染 |
1# * BID-QID |
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1.5 g~3 g * Q6H |
1.5 g~3 g * Q8H |
1.5 g~3 g * Q24H |
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Augmentin = Amoxicillin + Clavulanate |
1. 同 Unasyn 且抗厭氧更強 2. Aspiration pneumonia |
1# * BIDAC |
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1.2 g * Q8H |
1.2 g * Q12H |
1.2 g * Q24H |
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Tazocin = Piperacillin + Tazobactam |
可 Cover PsA！ |
4.5 g * Q8H |
4.5 g * Q12H |
4.5 g * Q12H |
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♠ 加上 β-lactamase 後，恢復 (不是變強) 原有的 G(+) 殺菌能力(對雙 S 皆可)，對 G(-) 的效果也加強了，還意外出現抗厭氧菌的功能。
♠ β-lactam： Piperacillin> Amoxicillin = Ampicillin; β-lactamase： Tazobactam= Clavulanate> Sulbactam (僅前者 1/10) 。
♠ Unasyn 因 sulbactam 還可治療 MDRAB (對至少三種抗生素類別有抗藥性)，可給到 3gm Q4H (或單用 sulbactam 1gm Q4H)。
♥ 目前用於治療 MDRAB 的藥物：sulbactam、colistin 及 tigecycline，當還未出現 carbapenems resistance 時可與 carbapenem 合併治療。
♠ β-lactam 相關名詞解釋
♥ 具 β-lactam ring 稱之，包含 Penicillins，Cephalosporins，Monobactams，Carbapenems，當細菌具有 β-lactamase 即具有抗藥性。
♥ Sensitivity對Ampicillin有抗性時即為narrow-spectrum β-lactamase，常見菌包含 aureus, E. coli, Proteus, K. pneumonia (100% 有) , H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis。
♥ Narrow-spectrum β-lactamase 無法分解 extended-spectrum cephalosporins (2nd 以上)，能分解即稱 extended-spectrum β-lactamase (ESBL)。
♥ Ling’s 不負責任心得：因現在都沒在做 DDST 等證實 ESBL 的測試，臨床上只要 sensitivity 出現一種 3rd cephalosporin 為 R 即懷疑之，常見菌種為 PEcK，in vitro 可能會有 Cephamycins，Penicillin/ β-lactamase，其他 3rd or 4th cephalosporins 出現 S，除非為中度以下感染否則請不要任意嘗試，可能誘發穩定型 Amp-C β-lactamase 產生，這時可用 non- β-lactamase 類或 Carbapenem，例外：aMIC≤8 可以試 full dose Cefepime b 無論 in vitro sensitivity 報告結果 Tazocin 皆可治癒 ESBL cystitis (因 urinary tract 濃度高)。
♠ Penicillin skin test：無過敏史 (IgE type I reaction) 可不做，有但症狀輕微可做 (NPV97~99%)，有嚴重症狀請勿選用。
♥ 雖然 cross reactivity to Cephalosporin 小於 10% (mean 0.1~2%)，但有 Penicillin 過敏史者一樣要做 PST (不需特地用 Cephalosporin 做 skin test)。
♥ Cross reactivity between cephalosporin generations 因支鏈差異很大，即使 1st、2nd 過敏，跨到 3rd 以上的機率幾乎是 0%。
[ Cephalosporin ]
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Name |
說明 |
Dosage |
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CrCl>50 |
50>CrCl>10 |
CrCl<10 |
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一代 |
主咖 G(+)： staphylococcus (不如 oxacillin), streptococcus (不如 penicillin) G(-) 只咖 3 隻 (E.coli, KP, Proteus)(=PEcK), 剛好是 UTI 常見的 3 種菌 |
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Cefazolin |
UTI(PEcK), Pre-OP (雙S) |
1g*Q8H |
1g*Q12H |
1g*QD-QOD |
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Cephradine Cephalexin |
1. 第一代的口服版 2. 吸收率優於Dicloxacillin |
250-500mg * QID |
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二代 |
G(+)較一代弱2倍，咖更多G(-)： PECK + HBEN | |||||||
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Cefuroxime |
UTI，輕微 CAP |
0.75-1.5g*Q8H |
0.75-1.5g*Q12H |
0.75*QD |
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250-500mg * QID |
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Cephamycins 坊間稱2.5代， 咖厭氧菌 |
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Cefmetazole |
腹骨盆腔內感染，不咖 S. pneumonia |
2g * Q8H |
2g * Q12H |
2g * QD |
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Cefoxitin |
腹骨盆腔內感染 |
2g * Q8H |
2g * Q12H |
2g * QD |
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Flomoxef(Flumarin) |
腹骨盆腔內感染 |
1-2g * Q8H |
1-2g * Q12H |
1-2g * QD |
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三代 : G(+) 較一代弱 4 倍 (S. aureus 尚可相信)，咖 G(-) 為主，可治療 Samonella |
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Brosym (美國已下市) 老藥新用 |
1. Cefoperazone+ Sulbactam 2. 抗PsA, Ana, MDRAB |
2g * Q12H |
No data |
No data |
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Cefotaxime (Claforan) |
SBP、新生兒腦膜炎 |
2g * Q8H |
2g * Q12H |
2g * QD |
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Ceftriaxone (Rocephin) |
1. meningitis (2g * Q12H)、CAP 2. 可能會造成膽汁鬱積 |
2g * QD (腎差不調整) 所有經肝代謝的抗生素若病人為 Child C 以上請減半 dose 給藥 |
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Ceftazidime (Fortum) |
可抗 PsA，G(+) 超弱 |
2g * Q8H |
2g * Q12H |
2g * QD |
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Ceftibuten Cefixime (Cefspan) |
3 代的口服版, 似 Claforan, 但 G(+) 很弱 |
2# * BID |
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四代 |
G (+) G (-) 皆有效, 厭氧效果差, MRSA 無效 | |||||||
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Cefepime 治療 Amp-C 可能失敗 |
腎差可能造成 non-convulsive epilepsy |
2g * Q8H |
2g*Q12H |
1g*QD |
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♠ Cephalosporin 全體對 Enterococci、atypical pathogen、Listeria 無效。
♠ 除了依抗菌譜分成 1~4 代外，亦可分成 Cephalosporin 和 Cephamycin，其中Cefmetazole 和 Cefoxitin 抗菌譜與二代較接近，Flomoxef 與三代較近但無法通過 BBB，所以這邊不將其列作第三代，另外要注意 Cefmetazole、Cefoxitin 和Cefoperazone 因含有 NMTT side chain 影響 K 代謝而容易造成 bleeding tendency(INR prolong) ，Flomoxef 為 NHTT side chain 無此副作用。
♠ Ling’s 不負責任讀書心得：Clinical Microbiology Reviews2010 提到正常血漿與 CSF 之 pH 值分別為 4 和 7.3，在 meningitis 時 CSF 會更酸，Cephalosporin 更容易離子化而穿透力更高，另外，其實一、二代在 CSF 濃度並未比 Ceftriaxone 高 (但 Cefotaxime 濃度是真的高了 10 倍以上)，但由於 1. Ceftriaxone 對於 meningitis 常見菌的 MIC 極低 2. choroid plexus 中 Oat3 和 PEPT2 會將 Cephalosporin 移除，但三代以上並非其 ligand 而不易被排出，所以以往俗稱的能通過 BBB 其實講留在 CSF 濃度較高其實更為貼切。
♠ 所謂腹骨盆腔內感染較橫膈上感染在厭氧菌的差別在多了 fragilis，現況若 Cephamycins 效果不好可升級為 3rd Cephalosporin + Metronidazole。
♠ 第五代 Cephalosporin 目前有 Ceftarolin (想成 Ceftriaxone + Vancomycin) 和 Ceftobiprole (Ceftarolin+ Ceftazidime) 兩種，後者 FDA 尚未核准。
[ Quinolone ] 抑制 DNA gyrase, 孕婦禁用
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Ciprofloxacin |
1. 對 Kidney、Prostate 穿透力佳，治療 UTI 效果佳 2. Samonella infection 的首選 3. 對 G(+) 不佳，故不適合拿來打 CAP 或軟組織感染 |
IV：400mg Q12H -> 400 Q8H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染) |
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PO：500mg Q12H -> 750 Q12H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染) |
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if GFR<30：400mg QD IV or 500mg QD PO |
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Levofloxacin |
介於上下兩者之間 |
750mg QD, PO/IV (GFR>50) |
750mg QOD, PO/IV (GFR<50) |
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Moxifloxacin |
1. 針對 G(+) 最強，也能 cover 到 atypical pathogens、Legionella 和厭氧菌，適合治療 CAP 2. 無法殺 PsA，故不適合院內感染使用 |
400mg QD, PO/IV
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♠ 針對 G(+) 如 pneumoniae：Mox > Lev >> Cip；針對 G(-) 如 P. aeruginosa：Mox < Lev < Cip。
♠ 針對 atypical pathogen：Mox > Lev >> Cip；針對厭氧菌：只有 Mox 可以。
※ atypical pathogens：就是不能被 gram stain 染的細菌們，如 Mycoplasma、Chlamydia、Ricketssia。
※基於目前GNB的抗藥性，盡量不要單用Quinolone來治療GNB感染(尤其是PsA)，盡量使用β-lactams。
※ Ray’s 不負責任意見：不管是 Levofloxacin 或 Moxifloxacin 都是用來治療社區型肺炎很好的抗生素，療效顯著而且給藥簡單。但考量到 FQ 是針對 TB 的重要二線用藥，再加上台灣算是 TB 的高盛行率國家，所以小編建議針對 CAP 的病人，除非在臨床症狀和 CxR 上你很有把握這不是 TB，不然最好節制 FQ 的使用；或者在用 FQ 治療的同時，不但要幫病人留痰送檢 TB，更要時時留心病人的症狀跟 CxR 有沒有潛在 TB 的可能。
※ Ian’s comment: 短期使用這些藥物應不會增加 TB 抗藥性。[Ref: Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul; 60(7): 4005–4012. and many other studies.]
♠ 口服吸收率超高！但容易被陽離子如 Al, Fe, Mg, Ca 等干擾吸收，所以得避免跟含前述陽離子的制酸劑或食物一起服用，飯前空腹吃最好！
♠ 穿透力絕佳！可過攝護腺 (chronic prostatitis 的首選)；可過細胞膜 (可殺胞內菌，故針對 atypical pneumonia、salmonella infection 和 rickettesial infection 效果佳)；不通過血腦障壁 (不能用來打 CNS infection)。
♠ 懷疑 TB 感染者不可用 Quinolone 類的抗生素。
♠ 使用 Quinolone 要小心 QT prolong (已有 QT prolong 者禁用)。
[ Macrolide ] 抑制 50S。孕婦禁用
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Erythromycin |
幾乎完全被下面兩個New Macrolides取代了@@ |
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Clarithromycin |
H. pylori 的三合一 (PPI + Clarithro + Amoxici) |
500mg PO Q12H (GFR > 30) |
250mg PO Q12H (GFR >30) |
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Azithromycin |
1. 不經 CYP450 代謝，故藥物交互作用較其它Macrolide少 2. 針對H. Influenzae, Leginella, Chlamydia都最強的Macrolide |
For atypical pneumonia ➔ 500mg PO QD*3 days |
For Legionnaire’s disease ➔ 500mg PO QD*7 days |
♠ 幾乎是為 atypical pathogen 而生的抗生素呀！
※ 在針對 atypical pneumonia 上，Quinolone 相比 Macrolide 能更有效地縮短住院天數！
♠ Erythromycin 跟 Clarithromycin 會干擾 CYP450 代謝，乃至引起 QTc prolong 甚至 torsades de pointes @@
♠ 針對 Non-comorbidity CAP，如果沒 COPD/Asthma，3 個月內也沒用過抗生素的話，可考慮用 New Macrolides 在門診治療。
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[ Carbapenem ] |
說明 |
CrCl > 50 |
50 > CrCl > 10 |
CrCl < 10 |
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Meropenem |
1. 針對 HAP、懷疑 Pseudomonas 或 AB 菌感染 2. 懷疑嚴重感染或 CNS 感染->右列劑量通通double！加好加滿！ |
1gm Q8H |
1gm Q12H |
0.5gm QD |
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Imipenem (Tienam) |
0.5gm Q6H |
0.5gm Q8H |
0.25gm Q12H |
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Ertapenem |
不要把它當嚴重感染的經驗性抗生素來用！(因為不殺 Pseudomonas) |
1gm QD (CrCl > 30) |
0.5gm QD (CrCl < 30) |
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♠ 魔王級的抗生素，對大部分的 G(+)、G(-)、厭氧都有效，罩門是 MRSA、Enterococcus (E. faecium) 和 Stenotrophomonas maltophilia。
※ 反過來說，在培養報告上看到 S. maltophilia 代表這個病人可能 Carbapenem 打太久了！！！
♠ 針對 ESBL 或是懷疑嚴重 GNB 感染症的首選抗生素。But！唯一對 PsA 和 AB 菌都無效的 Carbapenem 類抗生素是 Ertapenem。
♠ Meropenem 建議 IV drip > 3hr；Tienam 建議 1gm：drip > 2hr / 0.5gm：drip > 1hr (特別是有 PsA 和 AB 菌感染時)。
♠ Seizure rate 排序：Meropenem < Ertapenem < Imipenem (故若 CNS 感染或 NS 的病人，建議優先使用 Meropenem)。
※ 雖然 Carbapenem 也是 β-lactams，但和其他 β-lactams 的共同過敏反應率不高；尤其 Meropenem 幾乎不會，偉哉 Meropenem！
[ TMP/SMX] Trimethoprim/sulfamethoxazole ➔ 80mg ： 400mg = Bactar, 與 PABA 競爭
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Baktar =80mgTMP + 400mgSMX |
1. 對骨頭、前列腺、CNS 穿透力佳，曾經的 UTI 首選 2. 對 PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 和 Nocardiosis 仍是首選用藥 |
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♠ 是個要小心過敏的藥。可能會有 cholestasis、bone marrow suppression 和 hyperkalemia 等副作用。
♠ 對一些名字特別長的怪菌有效，例如 Stenotrophomonas maltophilia (一種多重抗藥性的院內菌，只對 Levofloxacin 和 TMP/SMX 有效)。
[ Aminoglycoside ]
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Name |
說明 |
Dosage |
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CrC l > 60 |
60 > CrCl > 40 |
40 > CrCl > 20 |
CrCl < 20 |
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Amikacin (Amikin) |
最不易產生抗藥菌株；TB 二線藥 |
15-20 mg/kg QD |
Q36H |
QOD |
改傳統給藥 (記得要給loading dose) 或達 trough 後給 |
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Steptomycin |
TB 一線藥；耳毒性最大 |
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Gentamicin |
適合與 β-lactams 合併 |
5-7 mg/kg QD |
Q36H |
QOD |
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Tobramycin |
對 PsA 殺菌力最強 |
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Isepamicin (Exacin) |
對 lung 穿透力稍好 |
8 mg/kg QD |
Q36H |
QOD |
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♠ 主咖 G(-)，特別是 Enterobacteriaceae 和 PsA，不咖厭氧，在有抗藥性的感染常需併用其他抗生素，如與 β-lactam 產生協同效應，可增加殺 G(+) 效果。
♠ 為治療 Mycobacterial infection 選擇之一：Streptomycin, Amikacin 可用於 TB；Amikacin 可用於 MAI (Mycobacterium avium intracellulare)。
♠ 不適合之感染：meningitis (不能過 BBB)、IAI、BTI (濃度只有血清 1/3)、pneumonia (對 lung 的穿透力很差，痰液濃度只有血清 1/4)、abcess。
♠ 少用，好處是便宜、少抗藥性、少發生偽膜性大腸炎；壞處是腎毒性 (最常見，7- 10 天後產生 non-oligouria AKI)、耳毒性 (不可逆)、Neuromuscular paralysis (最危險，以 IV drip>1 hr 預防，Ca gluconate 和 neostigmine 治療)。
♠ 為降低腎毒性改用 QD 給藥(高 peak 低 trough)，例外：AKI or CKD stage IV 以上、Ascites、燒燙傷面積 > 20%、孕婦因 volume distribution 不宜用 QD 給藥，synergic dosing依 不同感染有不同給藥方式，在此不贅述。
♠ Peak & trough：QD給藥不須測 peak (一定夠)，trough 目標 Gentamicin & Tobramycin < 1 μg/mL; Amikacin < 5 μg/mL，達標後才給下一個 dose。
[ Tetracycline ] 抑制 30S, 禁用於孕婦, 哺乳者, 兒童 治 Rickettsia (scrub typhus, Q fever), Lyme disease, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella
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Name |
說明 |
Dosage |
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Tetracycline |
青春痘 (Propionibacterium acnes), 為梅毒抗生素的第 2 選擇。受食物 (Mg, Al, Fe, Ca) 影響很大 |
250-500mg*Q6H |
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Minocycline |
氣胸病患 pleurodesis 用藥，我們醫院只有口服劑型 |
200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H |
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Doxycycline |
(1) 受食物影響較小，目前治青春痘較常用它 (2) 預防Malaria (3) 腎差不調劑量 |
200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H |
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Tigecycline |
Tetracycline 的衍生物， glycylcycline 類 咖G(+)(-) 厭氧 (MRSA、VRE、MDRAB)，不咖 PsA、Proteus 和 Providencia 組織、傷口濃度高 (IAI, wound infection)，不適合 UTI, bacteremia, CNS infection 2010 FDA: increase mortality rates (although not significantly so) for each individual indication, which was greatest for ventilator-associated pneumonia |
Loading：100mg in 250ml N/S IV drip>1hr Maintain：50mg Q12H |
[ Glycopeptide] 劑量的給法太複雜了@@，以下是最常見的劑量，其它請大家自己去查熱病或 UpToDate：)
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Vancomycin |
1. 針對 β-lactams 無效的 G(+) 感染 (ex：MRSA、ARE) 2. 可治療 endocarditis 或用作置換瓣膜時的預防性抗生素 3. 會用作需植入醫材的外科手術預防性抗生素 (怕 MRSA 或 CoNS 感染) |
1gm IV Q12H (通常)；1.5gm Q12H 或 1gm Q8H (嚴重感染) |
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Teicoplanin |
600mg Q12H 打三劑，之後再用 400mg QD (嚴重可用 800mg) |
♠ 兩者抗菌範圍類似，都只對 G(+) 有效。針對 aureus：Vancomycin > Teicoplanin；針對 enterococcus：Teicoplanin > Vancomycin。
♠ 打 Vancomycin 3 天後，要抽 Peak 和 Trough。Peak 的抽血時間點是給藥後 1 小時抽血；Trough 則是在下次給藥前 30 分鐘抽血。Trough 是用來看藥物夠不夠濃，標準在 15-20 之間，不夠要往上調；Peak 則是監測毒性，標準是 30-40，太多要調降。
♠ Vancomycin 必須要 IV drip 至少大於 1 小時 (500mg：1 小時、1gm：2 小時)，否則易因輸注速度過快產生 Red Man Syndrome，雖然這不是過敏，但治療方式也是給 anti-histamine。
※Ray’s 不負責任意見：理論上，產生 red man syndrome 的病人，把輸注速度降低後可以繼續使用 Vancomycin，或是換成結構類似的 Teicoplanin 繼續治療。但小編治療過病人後發現，我看到的紅疹說不定不是 red man syndrome 而是真的 allergy 呀！所以小編還是良心建議看到使用 Vancomycin 的病人起紅疹，不要鐵齒，還是換成 Linezolid 或是 Daptomycin 等後線抗生素卡實在。
♠ Vancomycin 的副作用包括腎毒性、耳毒性和 neutropenia、thrombocytopenia、eosinophilia 甚至 DRESS。Teicoplanin 也會，但相對少一點。
♠ Teicoplanin 的缺點相對 Vancomycin 是：比較貴、不能過 BBB、要打 3 個 loading dose才能達到合適的血清濃度，有時候會太慢。
[ 抗厭氧菌 ]
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Clindamycin |
咖橫膈上厭氧菌 (peptostreptococcus )、G(+) |
450mg*Q6 |
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Metronidazole |
咖橫膈下厭氧菌 (Bacteroides fragilis)、偽膜性大腸炎 (C. difficile) 咖寄生蟲 (Giardia, Amoeba, Trichomonas vaginalis) |
500mg*Q6 |
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500mg*Q8 |
♠ 偽膜性結腸炎 (pseudomembrane colitis) 又稱為 antibiotic-associated colitis 或 difficult-associated colitis (但不甚精確, 並非所有的 antibiotic-associated colitis 都是 C. difficle 造成)，一線處理方法為停止抗生素並加上 Metronidazole 500mg PO TID 10-14 days，中度可選用 Vancomycin 125mg PO QID 10-14 days (現在只能針劑拆開泡水喝)，重度 (有併發症) 時請用 IV Metronidazole 和PO Vancomycin 治療 (Vancomycin 一定要口服)。
[ Others ]
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Linezolid |
1. 專殺多重抗藥性的 G(+)，可說是專門為了 MRSA 和 VRE 而生的抗生素 2. 通常作為 Vancomycin 治療 MRSA 失敗的二線用藥 |
600mg IV Q12H |
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Daptomycin |
抗菌範圍類似 Linezolid，也是專殺多重抗藥性的 G (+)，不能治療 pneumonia |
4 mg/kg/dose*QD |
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Colistin |
1. 專殺多重抗藥性的 G (-) |
2.5-5 mg/kg/day (分成 2-4 次) |
♠ 大部分抗生素是作用在細胞壁上，所以不會攻擊正常細胞。但 Daptomycin 跟 Colistin 是作用在細胞膜上，副作用較大，為最後線用藥。
♠ 若是痰液培養出 MDRAB，可開 Colistin 給病人吸：1vial（2MU）in H/S 2mL, INHL, Q12h。IV 給藥，若腎差需調整劑量，吸的話就不用調。
♠ 對於 CR-GNB，colistin 合併其他抗生素治療並不優於單獨使用；延長間隔給予高劑量 colistin (loadingdose：9MU；maintenance dose：5 MU Q12H) 似乎有較好的臨床效益且腎毒性較低。
[ LingWang 和 Ray 的不負責抗生素選 ]
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疾病 |
菌種 |
抗生素 |
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CAP |
G(+), atypical pathogen |
Unasyn + Clarithromycin |
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HAP/VAP |
GNB (一定要 cover PsA) + S. aureus (院內感染的話 MRSA 的機率比 MSSA 更大) |
1. Tazocin 2. IDSA 建議：1ST Anti-PsA β-lactams (必開) + 2nd Anti-PsA non β-lactams (嚴重的話再開) +/- Anti-MRSA (看各醫院的經驗性細菌培養狀況) ➔ Ex：Tazocin+ Levofloxacin+ Vancomycin 3. 可參考站內文章: 院內肺炎與呼吸器相關肺炎 – Hospital-acquired Pneumonia and Ventilator-associated Pneumonia |
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Aspiration pneumonia
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院外 |
厭氧菌 + G (+)，但不能排除是 CAP |
Unasyn+ Clarithromycin |
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院內 |
跟院外一樣 + HAP 的菌 |
Tazocin |
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Cellulitis |
1. 最常見：S. aureus, Streptococci 2. 有壞死組織時需cover厭氧菌 3. TOCC和感染位置才是最重要的！ |
1. Oxacillin (專打 Staphylococcus)，打 2 天沒效，再換 Vancomycin 2. 也可以一開始就直接打 Unasyn/Augmentin (相比 oxacillin，多 cover 到 Streptococci) |
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UTI |
1. G(-)，1st：E. coli 2. 院內 UTI 需考慮 PsA |
1. Cefazolin，打兩天沒效再換 Ciprofloxacin/Levofloxacin 或 3rd 以上 Cefa 2. 院內感染的 UTI 必須 cover PsA，建議直接 Anti-PsA β-lactams 或 FQ |
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Intra-abdomen infection |
G (-) 和厭氧菌為主，但 G (+) 也要咖到 |
Ceftriazone+ Metronidazole 或 Flomoxef |
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Neutropenic fever |
1. 一定要 cover 到 G(-) 的 PsA 2. 有管路的話需考慮 MRSA，治療 4~7天後仍發燒要想到可能是黴菌感染 3. 病情嚴重的話就以上全部都用 |
1. Anti-PsA β-lactams (eg：Tazocin or Cefepime，沒有 Ceftazidime，嚴重的話可考慮直上 Carbapenem) 2. MRSA 的話用 Vancomycin/Teicoplanin；懷疑黴菌的話用Fluconazole |
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♠ 任何形式的感染若是院內感染，一定要 cover 到 GNB 中的 PsA
♠ 常用的 Anti-PsA：Ceftazidime、Cefepime、Meropenem、Imipenem、Ciprofloxacin、Levofloxacin
♠ Na 含量較高的 Abx：Ampicillin, Unasyn, Tazocin, Cefuroxime