♥ AJKD 的文章 : Approach to the Treatment of Methanol Intoxication
這篇算是 106 年度內科專科醫師考試 腎臟科第 21 題的補充內容
( 仁愛一般內科每年都有考古題總複習，近幾年內專錄取率皆為 100% ， 歡迎您的加入 )
♥ 22 歲女性喝了16 盎司的模型飛機燃料
♥ 病人雖然尚無症狀，但 Lab 上有低 HCO3¯，及出現 Osmolal gap
♥ Creatinine 上升是因為測量 Creatinine 使用的 Jaffe 法會被燃料中的硝基甲烷干擾 ( 玩 need for speed 所用的加速劑 )
♥ 治療 : 使用 fomepizole 及 血液透析 4 小時各兩次後，病人回復正常
♥ 甲醇中毒症狀：喘、噁心、嘔吐、腹痛、知覺異常、視力受損
♥ 眼底檢查可見視神經炎
♥ 臨床症狀是由甲酸，甲醇的主要代謝物，所引起
♥ 甲酸干擾細胞色素氧化酶會引起缺氧及乳酸症
文字引用 : http://pansci.asia/archives/129682
圖片引用 : http://pansci.asia/archives/129682
( 泛科學 PanSci 裡有很多有趣的文章，念煩了可以去逛逛 )
♥ 臨床上，同時併有滲透壓間隙 (osmolal gap)及陰離子間隙 (anion gap) 時要考慮到醇類中毒
♥ 正常的滲透壓間隙大約10 ~ 20 mOsm/kg/H2O
♥ 陷阱：
◊ 陰離子間隙的基礎值可低至3 mEq/L，所以若只增加一些並不會超過正常上限
◊ 若剛喝下不久就作檢查，陰離子間隙可能還不會上升
♥ 最好的方法是色層分析法，但是一般檢驗室並不具有
♥ 滲透壓間隙增加的可能原因
♥ 診斷甲醇中毒的方法：History，PE，serum osmolal gap及 anion gap
♥ 色層分析法是 gold standard
♥ 治療：
◊ 抑制酒精去氫酶 (alcohol dehydrogenase, ADH)
◊ 血液透析移除醇類及其代謝物
♥ 因甲醇會快速被吸收，所以洗胃無效
♥ 輸注乙醇用以和甲醇競爭酒精去氫酶，最好在 ICU進行
♥ 乙醇血液濃度要達到100 ~ 150 mg/dL
♥ Fomepizole 對酒精去氫酶的結合力比乙醇強 ８千倍以上
♥ Fomepizol 的使用方式及劑量
♥ 在併用血液透析時Fomepizol 的使用方式
♥ 使用血液透析的 indication
◊ American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines
♥ 使用血液透析的 indication
◊ Extracorporeal Treatment in Poisoning Workgroup
♥ 兩者都建議使用 IHD
♥ 在甲醇濃度小於20 mg/dL時可停止透析
♥ 建議加用folinic acid 以加速甲酸代謝 (folinic acid [ Leucovorin ] 為 tetrahydrofolic acid 的 formyl 的衍生物，是葉酸代謝後的活化形式)
♥ 各種解毒劑的作用位置
♥ 甲醇每增加 10 mg/dL 約增加 osmolal gap 3 mOsm/kg/H2O
♥ 當 osmolal gap < 6，也就是甲醇小於 20mg/dL 時，就可以停止透析及抑制劑使用
♥ 如何從 osmolality gap 算出甲醇濃度呢？以一個喝到混有甲醇假洒的病人為例 :
◊ Osmolarity 經計算為 2 x Na + BUN/2.8 + Glu/18 + Ethanol/4.6 + ( 其他己知醇類/轉換係數 [ 如右上表 ] )
= 2x 140 + 14/2.8 + 90/18 + 46/4.6 = 300
◊ 因為測量的 osmolality = 390
◊ Osmol gap = 390 – 300 = 90
◊ 又因正常值上限為 10，所以增加了 90 – 10 = 80，為甲醇所造成
◊ 80 x 甲醇轉換係數 ( 3.2) = 256 mg/dL
♥ Flow chart from American Academy of Clinical Toxicology J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(4):415-46.
♥ 沒有 Fomepizol 可用時，可用酒精去競爭去氫酶
♥ 以一個 70 公斤病人為例 Loading 先給 1.8 x 70 = 126 ml 含酒精 43% 的酒 ( 不要選啤酒 ⇒ 要喝 1204 ml !! )
♥ Maintain 每小時 0.2 x 70 = 14 ml
♥ 常喝酒的人要加量， 0.46 x 70 = 32.2 ml
♥ 因透析也會洗掉酒精，併用 HD 時每小時喝 0.5 x 70 = 35 ml
♥ 常喝酒的人併用 HD : 0.77 x 70 = 53.9 ml
♥ 乙醇濃度目標 100~150 mg/dL
♥ 喝到患者血中的甲醇濃度低於 20 mg/dL為止
♠ 小知識：酒瓶標示的酒精濃度 %「度」，是容量百分比，不是重量百分比。
♠ 經典台灣啤酒酒精濃度標示 4.5%「度」，是指100 ml 啤酒中有 4.5 ml 酒精
♠ 酒精比重系數為 0.79。
♠ 因此，經典台灣啤酒瓶裝含有 600 ml x ( 4.5 / 100) x 0.79 = 21.33 (g) 酒精
♥ Whisky 或 Brandy 比較貴 ，醫院沒 Fomepizol 可用時，請家屬去買高粱或竹葉青吧 !