NEJM: Urinary Tract Infection in Old Men

Posted On By 盧 彥廷

N Engl J Med 2016; 374:562-571
 
 

Ｎote:
  1. UTI 是最常造成老男人bacteremia的原因
  2. Asymptomatic bacteriuria 在超過80歲的男姓且社區居住的病患佔了10%，但在居住於機構的病患中可高達15~40%
  3. Risk factor
    1. 在男性病患中，Residual urine 與bacteriuria 及symptomatic UTI沒有EMB上的關聯性，必須綜合評估病患的排尿功能是否有受到影響(stroke?! neurogenic bladder?)
    2. 反而Functional disability如incontinence, immobility, dementia較有關聯！
  4. Culture取得：再次強調無菌觀念！！！！
    1. 避免Over-treatment of asymptomatic bacteriuria，只有當臨床上有症狀的男性才需要留urine culture!!!!!
    2. 記得在給Antibiotics前要留培養！！！！不要過度依賴有去抗生素的培養瓶….(那只有在血瓶)
    3. 尿道清潔，掀開包皮清潔龜頭…(對不起這邊原文其實寫得很氣質….)
  5. Terminology：尿液又可因為取得方式分成voided specimen or external catheters or ureteral catheter
    1. Pyuria：
      1. Negative of pyuria可排除 95%的UTI !!!!!!
    2. Microbiologic diagnosis of UTI：從Voided specimen中
      1. 在urine culture 有 >10^5 CFUs/mL的單一病菌
      2. 在urine culture 有 >100 CFUs/mL的單一病菌 或 >10^5 CFUs/mL的兩套病菌，搭配臨床證據可以確診。
    3. Bacteriuria：
      1. Ureteral catheter：在urine culture >100 CFUs/mL
      2. External catheter：在urine culture >10^5 CFUs/mL
    4. Urosepsis：Isolation of the same pathogen from blood & urine culture
  6. 當病人有發燒的時候建議用CT or ultrasound排除obstruction or other structural disease
    1. 在瑞典的研究中，15 in 85 (18%) patient with febrile UTI had previous unrecognized lesion, like BPH with obstruction, ureteral stricture, bladder or renal stones, bladder cancer.  
      Ref: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11564043
  7. Chronic bacterial prostatitis
    1. 造成Resistance of prostatitis的原因：抗生素進不去Prostate(BPB) or Colonized prostate stone
    2. 臨床表現與UTI幾乎相同，診斷上仍有困難。在Febrile UTI的病患中有超過90%的病人會有Serum PSA↑ or Prostate volume↑。可從recurrent UTI + same pathogen來懷疑
      ->因此有了酷炫到不行的“Meares-Stamey test“
    3. 篩選Screening：Two-glass test
    4. 診斷Diagnosis：Four-glass test

  8. 治療原則：以抗生素選擇為主
    1. Cystitis：Nitrofurantoin or Baktar or ciprofloxacin or Levofloxacin，7天療程
    2. Acute APN：ciprofloxacin or levofloxacin or ceftriaxone or gentamicin，7~14天療程
    3. Acute prostatitis：廣效penicillin(Tazocin) or ceftiraxone +/- aminoglycoside or FQs，4週療程
      1. 25%病人會合併bacteremia，5~10%合併prostate abscess
      2. 如果病人投藥後臨床有改善，不建議routine做prostate ultrasound。
      3. 解尿困難可使用alpha-blocker，或放置尿管。
      4. 5%病人會從acute phase進展成 chronic bacterial prostatitis。
    4. Chronic bacterial prostatitis：FQs or Baktar，30天療程
      1. 如果病人無法使用第一線治療（因adverse effects無法忍受 or recurrent resistance），很多藥物的Prostate penetration 要考慮進去。目前Macrolides, fosfomycin, minocyclin or other tetracycline在某些病人上可以穿透至prostate，但是實際的EBM證據仍在研究。
      2. 如果抗生素治療效果不佳，建議合併進一步的intervention （Prostate resection…etc）。
    5. 除非symptom persists or recurrence，否則不建議重複做urine culture
    6. 在Febrile UTI的老男人中，雖然顧慮到prostatitis，但是如果沒有足夠證據支持prostatitis，EBM上治療2週與4週的差異性不大。 Ref: 42,43

 

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