這是 KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes，一個致力於制定以實證醫學為基礎的腎臟病臨床指引的國際組織)，於 2021出版的腎絲球疾病治療指引 ( Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases)，因為太重要了，所以我們將讀書摘要與所有的人分享。
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我們將為每章建立一個單元，各章節連結如下，我們也會建立相關的臨床病例、病理切片及文獻整理，若對您有幫助，也希望給我們一些回饋。
Chap 1 : 治療腎絲球疾病的一般原則 ( General principles for the management of glomerular disease)
粗體：治療指引；♥ 指引細項；♦ 內文摘要
1.1 腎臟切片
治療要點1.1.1 診斷腎絲球疾病的黃金標準是腎臟切片，不過有時候可以先治療而不需腎切來確定診斷
♥ 不須腎切即可治療的狀況:
– 12歲以下、類固醇有效之腎病症候群
– 鏈球菌感染後腎絲球腎炎，
♥ 可以考慮直接治療而不需腎切來確定診斷的臨床狀況:
– PLA2Rab+ 膜性腎絲球病變
– MPO+ 或 PR3+ 抗嗜中性白血球細胞質抗體血管炎
– 抗腎絲球基底膜抗體腎絲球腎炎
– Alport disease
– Fabry disease
– 家族性局部節段性腎絲球硬化症，其家族性突變已經確認時
– 綜合病史、理學檢查、及實驗室檢查結果判斷腎切為禁忌症時
– 系統性紅斑性狼瘡
治療要點 1.1.2 腎臟切片組織之評估，須符含標準
♥ 使用光學顯微鏡、免疫染色、及電子顯微鏡分析
♥ 檢體至少須要 8~10顆腎絲球
♦ 活動性 (active) 病變為急性、有機會對特定的治療有反應
♦ 慢性 (chronic) 病變大多不可逆或無法治療
♦ 慢性、不可逆的損傷程度最容易評估的方法是看間質纖維化及腎小管萎縮的量
♦ 評估切片的慢性度須與臨床情況一起考量，因為有可能剛好切到局部結痂 ( focal scar)之處
治療要點1.1.3 若所獲得的資訊有可能改變治療計劃，或有助於評估預後時，應再次做腎臟切片
♦ 可考慮再次做腎臟切片的情況
* 檢體量不足以做出診斷時
* 若原檢體已能做出診斷，以下狀況仍需考慮再次切片 :
– 腎功能意外惡化，與已知的自然進程然不相符，須評估原因
– 在治療的反應不佳，尤其是考慮將改變治療方向時
– 臨床或檢驗結果暗示診斷可能有變化 ( 如，膜性紅斑性狼瘡腎炎轉變成廣泛增生性)
– 再次確認診斷，和重新評估疾病的活動性/慢性度，以決定是否加強、維持、減少或者修改治療
– 定義是否到達疾病 “一去不返點” / “無效治療”
1.2 評估腎臟功能
♦ 評估尿蛋白排除率 (protein excretion rate，PER) 最好的方法是在一個時段收集尿液，尤其在定性檢測有顯著蛋白尿時。因為這樣可以平均掉因日夜週期、身體活動、及姿勢引起的變化，避免任意 (random) 時間點 (spot) 的尿液蛋白-肌酸酐比值(PCR) 所造成的誤差
♦ 白蛋白 (Albumin) 排除率及白蛋白-肌酸酐比值 (ACR) 在糖尿病以外的腎絲球疾病很少使用
♦ 早晨第一次尿液的蛋白-肌酸酐比值 (PCR)，因為是在夜間躺著的狀況下產生的，最多會低估 20%
♦ 白蛋白約佔腎絲球腎炎尿蛋白的 65% (在 MCD 會佔更多)
♦ 性別、飲食、種族、及身體狀況會影響到肌酸酐的生成，所以會造成 單次尿液PCR/ACR 及 PER/AER 跟在一段時間內收集尿液的結果不一致
♦ 24 小時尿液同時測鹽可以瞭解病人是否有執行鹽份限制攝取
♦ 腎症候群範圍的蛋白尿 ( ≧3.5gm/24hrs, PCR≧ 3000mg/gm) 不一定併有腎症候群，有些病人的血清白蛋白可能正常。這種狀況常見於續發性 FSGS 及 IgAN
Fig-4, “腎病症候群”， “腎病範圍蛋白尿”，及”非腎病範圍蛋白尿”的定義
治療要點1.2.1 病人有腎絲球疾病，需要開始或加強免疫抑制劑，或臨床狀況改變時，收集 24 小時尿液以決定蛋白質的排出
♦ 如果無法收集24 小時尿液，替代的方法是在意圖 (attempted) 做12~24小時尿液中，所留到一段時間的尿液，或者是早晨的第一次尿液。
♦ 不鼓勵便用任意 (random) 時間點 (spot) 的尿液，除非每次都在同一時間留，且病人相對穩定
治療要點 1.2.2 幼兒可做晨間第一次尿液的PCR
治療要點 1.2.3 不鼓勵做任意時間單次尿液的 PCR
治療要點 1.2.4 早晨第一次尿液的PCR，會低估姿勢性蛋白尿的尿蛋白量
治療要點 1.2.5 如果收集 24 小時有困難，可用”意圖”做12~24小時尿液中，所留到一段時間尿液的 PCR
治療要點 1.2.6 不須每次同時及例行檢驗尿中的鈉，除非懷疑病人未做到飲食限鹽
治療要點 1.2.7 蛋白尿程度的量化，對預後及治療之決定有所關連。蛋白尿定性的分析，在特定的狀況有幫助
♦ 目前，無證據建議治療須依據更細微的尿蛋白定性分析，如尿蛋白電泳 ( 除了孩童的 MCD) ，尿中IgG， β-2 microglobulin，retinol-binding protein，或α-1 microglobulin。在一些特別的疾病，如 MN 及 FSGS，這些小分子量蛋白則有臨床及預後上的用途。
GFR估算
♦ 在腎病症候群及低白蛋白血，腎小管處理肌酸酐的功能改變，因此以肌酸酐為基礎的CrCL 及 eGFR 可過度估算 50%或更多
♦ eGFR 在 AKI 時不可信，在慢性類固醇使用引起的肌病變，也會影響肌酸酐的生成
♦ 在孩童，eGFR 估算可使用 Schwartz 或 Full Age Spectrum (FAS) 公式
治療要點1.2.8 在孩童，計算蛋白尿的量，在不同疾病的治療目標應該一致 : 在任何腎絲球疾病的孩童都是 PCR <200mg/gm，或24 小時蛋白尿 < 8mg/m2/hour。只有在腎切證明有疤痕 (scaring) 時，才能接受高一些的基準值
治療要點1.2.9 在成人腎絲球疾病，eGFR 建議以 CKD-EPI 估算。修正的Schwartz equation 較適於孩童，Full Age Spectrum (FAS) equation 在成人及孩童都適用
1.3 血尿
♦ 試紙 (Dipstick) 檢測血尿是非常敏感的檢查，測的是紅血球內的或自由型式的血紅素。大量使用維生素C時可造成偽陰性。
♦ 在成人腎絲球腎炎，血尿不會併有血塊及泌尿道症狀
♦ 在腎絲球腎炎，尿中紅血球大多 (50~80%) 形狀異常 (dysmorphic) 且較小
♦ 出現紅血球圓柱體 (RBC casts) 和棘狀紅血球 ( acanthocytes) 的出現 ( > 全部紅血球的5% ) 通常表示腎絲球的發炎
治療要點1.3.1 在成人腎絲球疾病，建議例行評估尿沉渣的紅血球形態和紅血球圓柱體 (RBC casts) 和/或棘狀紅血球 ( acanthocytes) 的出現
治療要點1.3.2 監測血尿的程度和持續性，在一些腎絲球疾病具有評估預後的價值，特別是IgAN和血管炎
1.4 腎絲球疾病併發症的處理
水腫
治療要點1.4.1 第一線治療為 loop-diuretics
♥ 一天兩次給藥較一天一次佳
♥ Furosemide 效果不佳，或考慮口服吸收率時，換用長效型藥物如 Bumetanide ( Burinex) / Torsemide (Torsix)
治療要點1.4.2 限鈉 <2.0g/day (約等於鹽 5.0gm)
治療要點1.4.3 對於治療無反應的水腫，協同使用 loop-diuretics及其他機轉的利尿劑
♥ Thiazide類利尿劑在高劑量時效果類似，沒持別推廌的藥物
♥ Thiazide類利尿劑跟 loop diuretic 併用，可減少腎小管遠端鹽的回收，增加利尿效果
♥ Amiloride/Spironlactone 可攻善水腫，減緩 loop或thiazide 造成的低血鉀
♥ Acetazolamide可減緩 loop/thiazide 造成的代謝鹼
治療要點1.4.4 注意利尿劑的副作用
♥ 低血鈉，低血鉀，GFR變差，容積不足，和 Epierenone/Spironlactone 併用 RAS blockade 時會有高血鉀
治療要點1.4.5 利尿劑效果不好時之策略 :
♥ 加 Amiloride/Acetazolamide
♥ 靜脈注射 loop diuretics ( bolus 或 pump)
♥ 靜脈注射 loop diuretics 加白蛋白
♥ 透析超過濾 (脫水，ultrafiltration)
♦ 反覆使用 Furosemide 會引起短期 ( 煞車效應 [braking phenomenon]，急性利尿劑抗性) 及長期 ( 代償性腎小管之鹽吸收，慢性利尿劑抗性 ) 調整，其機轉尚未明暸
♦ 在使用IV loop diuretics 前2~5小時使用thiazide 可達到最高的藥物濃度及最大化阻斷遠端腎小管的鹽再吸收
♦ Plasmin 會刺激上皮鈉離子通道（Epithelial sodium channel，ENaC），可用Amiloride來阻斷，做為水腫、高血壓、低血鉀的附加治療（add-on therapy）
♦ 若病人對口服最大劑量的loop diuretics反應不佳，可按醫師習慣改用靜脈大劑量注射( bolus) 或連續輸注。
♦ 避免快速靜脈推注 (push) loop diuretics，防止聽力損傷、耳嗚發生
♦ 對利尿劑反應不佳的病人若 Albumin 小於2.0g/dl可考慮補充。Albumin 20~50g可以和 loop diuretics 混在一起使用，或在使用 loop diuretics前 30~60 分鐘使用 ( 有最大的血管內容積擴張的效果)
♦ 補充的 Albumin會很快被排出，效果因此很短暫，這時可考慮HD，特別是又併有 AKI時
♦ 病人有低血鈉時，可限制水份
1.5 高血壓治療及降低蛋白尿
治療要點1.5.1 在同時有高血壓及蛋白尿的病人，以最大容許或病人能接受的最大劑量 ACEi 或 ARB 作為第一線治療
♥ 中度及穩定上升的Cr (可至30%) 不須停藥
♥ 在腎功能持續惡化，或有不可控制的高血鉀時停藥
♥ 在年輕、沒有糖尿病或心血管疾病者，可合併 ACEi 及 ARB，但其效益及安全性不確定
♥ 在腎病症候群是突然出現者，不要給予ACEi/ARB，因為有可能引起 AKI，尤其是MCD的病人
治療要點1.5.2 成人血壓控制目標為標準診間測量 SBP <120mmHg。孩童的目標24 小時動態血壓監測 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 為 ≦ 依據年紀、性別、身高的50分位
♥ SBP <120mmHg尚未在腎絲球腎炎驗證。臨床上，我們大多能將SBP降到120~130mmHg
治療要點1.5.3 在腎絲球腎炎及只有蛋白尿的病人( 沒有高血壓) ，將ACEi或ARB上調到可允許的、或病人能接受的最高劑量作為第一線治療
♥ 在使用免疫抑制劑治療後仍有持續性的蛋白尿時可使用
♥ 腎功能快速變化的病人避免使用ACEi或ARB
治療要點1.5.4 蛋白尿治療目標隨著原發疾病而不同，通常是 <1 g/day
♥ Podocytopathy (MCD , SSNS , FSGS) 且無高血壓的狀況下，因對免疫抑制劑很快會有反應，可以晚一點再決定是否加 ACEi或ARB
治療要點 1.5.5 ACEi 或ARB 用上後要追蹤生化報告
♥ 上調 ACEi 或 ARB 可能會導致急性腎損傷或高血鉀的發生
治療要點1.5.6 衛教病人在有容積不足的風險時，暫停 ACEi、ARB 及利尿劑
♥ 依據病人的教育程度來衛教病人
治療要點 1.5.7 為了使用 RASi，可用排鉀利尿劑或鉀結合劑來維持鉀離子正常；血清 HCO3 <22 時需治療其代謝酸
♥ Loop diuretics，thiazide diuretics
♥ Patiromer，sodium zirconium ( 每 10gm 含 800mg 的鈉) ( 新一代鉀結合劑)
♥ Sodium bicarbonate
治療要點1.5.8 生活型態改變
♥ 限鈉 ( < 2 gm/day)；體重正常化；經常運動；停止抽煙
治療要點1.5.9 在己經用到藥物最大可容忍劑量，且尿蛋白仍未降低者，加強限鹽
♥ 可考慮使用 mineralocorticoid receptor antagonist ( spironolactone、eplerenone) ( 需追蹤鉀)
♦ 在所有的慢性腎臟疾病，血壓控制的目的是要降低心血管風險及減緩GFR下降
♦ 降低蛋白尿反應了原發疾病的控制、降低腎絲球高壓、及減少足細胞的傷害
♦ 蛋白尿控制到 < 0.5gm/day 時可避免腎功能惡化，< 1.0~1.5gm/day 時仍可減緩惡化。例外的是 MCD及 SSNS，能否完全緩解決定了病程
♦ 降低蛋白尿的用藥首選為ACEi 或 ARB，若病人能同時限鹽，隨著劑量可降 40~50% 的蛋白尿量
♦ ACEi/ARB 之間並無差異，兩者同時使用則無好處
♦ 若病人無法容忍 ACEi 或ARB，可改用 direct renin inhibitor (DRI) 或 mineralocorticoid receptor antagonist ( MRA)
♦ 若以上皆無法使用，則建議使用 Nondihydropyridine calcium channel blockers 如 diltiazem 及 verapamil。
♦ Beta-blocker，利尿劑及 alpha-1 blocker，也有少量降蛋白尿的效果
♦ 蛋白尿或尿中白蛋白由基礎值持續下降 30% ，是一個 Cr 上升兩倍或腎哀竭等明確終點外 (hard outcome) ，可以接受的代理終點 (surrogate outcome)