Diuretic Treatment in Heart Failure ( 心臟衰竭病人的利尿劑使用)
NEJM Reading Club (Link)
Background picture from Greenberg A: Primer on Kidney Diseases, ed 5, Philadelphia, 2010, Saunders.
♥ Furosemide (Lasix), bumetanide ( Burinex)， torsemide 主要抑制亨耳氏套粗上行枝的 NKCC2 共同運輸蛋白
♥ 這個運輸蛋白大約吸收 25% 過濾出去的鈉和氯
♥ 環利尿劑亦會抑制緻密斑 (macula densa) 細胞上的 NKCC2 共同運輸蛋白，進而刺激 renin 的分泌和抑制腎小管腎絲球回饋 (Tubuloglomerular feedback，TGF)
♥ TGF 會在送到 macula densa 的 NaCl 增加時減少 GFR
♥ 環利尿劑亦會抑制 NKCC1 → 耳毒性和血管擴張
♥ NKCC1 會抑制 renin 分泌 → 環利尿劑亦抑制 NKCC1也是使 renin 上升的原因
♥ 環利尿劑是有機陰離子，90% 以上和蛋白質結合
♥ 環利尿劑並非靠過濾進入腎小管，而是近端腎小管細胞經由有機陰離子運輸蛋白(OAT)及多重抗藥性相關蛋白 4 (MRP 4) 分泌進去的 ( 如下圖)
使用利尿劑反應不佳 ( diuretic resistance ) 的狀況
利尿劑的藥物動力學
♥ 當腎小管上的 NKCC2 都被佔滿後，再增加藥物也不會有更大的效用，稱之為 “天花板” (ceiling，左圖)
♥ ADHF 的病人曲線下右向下位移
♥ 然而增加劑量，會讓濃度在利尿閥值以上的時間增加，還是能增利尿作用
♥ 這張 slide 是 Office自動做出來的，質感還不錯
♥ Furosemide 口服吸收率約 50% ( 所以針劑做 20 mg，口服錠劑做 40 mg)
♥ 食物和 ADHF 會影響藥物的吸收