這是 KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes，一個致力於制定以實證醫學為基礎的腎臟病臨床指引的國際組織)，於 2021出版的腎絲球疾病治療指引 ( Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases)，因為太重要了，所以我們將讀書摘要與所有的人分享。
全文連結於此 (link)，雖然我們盡力維持內容的正確性，若閱讀有疑義時還請以原文為正解。我們將為每章建立一個單元，各章節連結如下，我們也會建立相關的臨床病例、病理切片及文獻整理，若對您有幫助，也希望給我們一些回饋。
Chap 2: 甲型球蛋白腎病變/甲型球蛋白血管炎 (Immunoglobulin A nephropathy，IgAN / immunoglobulin A vasculitis，IgAV)
粗體：治療指引；♥ 指引細項；♦ 內文摘要
♦ 甲型球蛋白腎病變是最常見的腎絲球腎炎，大多無症狀，有25~30% 患者會在20~25 年內逐漸演變成腎衰竭
♦ 和其他章節不同，本章的治療著重在非免疫治療，又稱做支持性療法 (supportive care)，用以減緩疾病的進展。這包括了嚴格的血壓控制，適當使用 RASi，及生活型態改變如減重、運動、戒煙、及限鹽 ( 請見 Chap 1 )
2.1 診斷
治療要點 2.1 IgAN 診斷的考量:
♥ IgAN 只能由切片確定診斷
♥ 依據牛津分類修訂版，決定 MEST-C分數 [ M: Mesangial hypercellularity ( 腎絲球環間膜細胞增生)、E: Endocapillary hypercellularity ( 微血管內細胞增生)、S: Segmental glomerulosclerosis (節段性腎絲球硬化)、T : Tubular atrophy/ Interstitial fibrosis ( 腎小管萎縮/間質纖維化) 和 Crescent (新月形，弦月形)]
♥ 沒有血液或尿液中可做為診斷的生物標記 ( biomarkers )
♥ 為所有IgAN病人尋找續發性的致因
2.2 預後
治療要點 2.2.1 原發性 IgAN 預後的考量
♥ 在做切片時，臨床及組織學上的資料可以用來為病人作風險分類
♥ 國際 IgAN 預測工具 ( 連結如下) 可量化風險，也可用來協助與病人做共享決策
♥ 預測工具由切片時的臨床資料組成，無法用於決定任一治療會帶來的影響 (impact)
♥ 除了 eGFR 及蛋白尿外，沒有其他可用於推測預後的生物標記
Fig-20 國際 IgAN 預測工具的資料組成 ( data elements)
* 接受切片時的eGFR
* 收縮及舒張壓
* 接受切片時的蛋白尿量
* 接受切片時的年紀
* 種族
* 接受切片時有無使用 ACEi 或 ARB
* MEST-C評分
* 切片前有否使用免疫抑制劑
2.3 治療
治療要點 2.3.1 治療患有 IgAN 但沒有包含其變異型態 ( variant form) 的病人之考量
♥ 重點放在適當的支持性治療
♥ 評估心血管風險，並在適當時機介入治療
♥ 給予生活型態調整建議: 限鈉(鹽)，戒煙、體重控制、及運動
♥ 除了限鈉(鹽)外，沒有其他飲食介入可以改變疾病進展
♥ 變異型 IgAN: 微小變化腎病 (MCD) 有IgA 沈積，IgAN 有急性腎損傷 (AKI)，IgAN 併快速進行性腎絲球腎炎(RPGN)，以上須要特定的立即治療
治療要點2.3.2 IgAN 病人初步評估及治療
Fig-21 IgAN 病人初步評估及治療
1. 切片結果是以 IgA 為主的腎絲球腎炎
2. 評估是否為續發:
* IgA 血管炎
* 續發於
– 病毒 (HIV，肝炎)
– 發炎性腸炎 (inflammatory bowel disease)
– 自體免疫疾病
– 肝硬化
* IgA 為主的感染相關腎絲球腎炎
3. 確定為特異性IgAN
4. 以 MEST-C 為腎切結果估算分數
5. 由臨床及組織學上的資料，以國際 IgAN 預測工具量化風險，與病人做共享決策
6. 讓病人加入資料庫
7. 實行適當的支持性療法
* 控制血壓
* 使用最大可容忍量 ( tolerated dose) 的 ACEi/ARB
* 調整生活型態
* 處理心血管危險因子
建議 2.3.1 : 所有病人依第一章所建議控制血壓，若病人蛋白尿大於0.5gm/day，建議以ACEi或ARB 治療 (1B)
建議 2.3.2 : 建議所有蛋白尿大於0.5gm/day的病人，不管有無高血壓，都給予 ACEi 或ARB治療 (1B)
♦ 當病人血壓是正常時，起始要用低劑量，再慢慢上調到病人可容忍的最大劑量，以得到最大的降蛋白尿效果及避免副作用，如姿勢性低血壓
♦ 缺乏RCT確認在中度白蛋白尿 (albuminuria) 30~300mg/day 且正常血壓的病人使用RAS blockade 是否能改善預後
2.3.1 使用最大支持性療法但仍有慢性腎臟病進展性的高危病人
♦ 這樣的病人，定義為已使用最大可容忍或最大允許量的 RASi至少三個月，且已達成第一章所建議的血壓目標三個月，但蛋白尿仍大於1.0gm/day
治療要點 2.3.1.1治療之考量
♥ 有持續進展的高危 IgAN 病人定義為在 ≧90 天的適當支持性療法後，蛋白尿仍 >0.75~1.0gm/day
♥ 免疫抑制劑，只能在經過最大支持性療法後，仍有進展性慢性腎臟病的病人( 目前唯一大型之RTC， 使用免疫抑制劑有助益的病人，平均蛋白尿為2.4gm/day)
♥ 因目前的免疫抑制劑之安全性及有效性不確定，應提供病人加入臨床試驗的機會
♥ 使用免疫抑制劑前，應與病人討論每種藥物的效用及風險，而且讓病人認知在eGFR < 50ml/min/1.73m2 時副作用較有可能出現
♥ 沒有足夠證據支持可以用 MEST-C 分數來決定是否該使用免疫抑制劑
♥ 沒有足夠證據支持可以用腎切中新月形 (crescent) 有無出現或其數目作為治療決策的基礎
♥ 國際 IgAN 預測工具無法用以決定任一治療可能帶來的後果 9impact)
♥ 隨時動態評估病人風險，因使用免疫抑制劑的考量有可能會改變
治療要點2.3.1.2 將蛋白尿降到 < 1.0gm/day 是IgAN 預後改善的代理性指標，將蛋白尿降到 < 1.0gm/day 是合理的治療目標
♦ 持續的蛋白尿是長期腎臟後果最強的預測因子；蛋白尿降低是IgAN 預後改善的代理性指標
建議 2.3.1.1 : 使用最大支持性療法但仍有慢性腎臟病進展性的高危病人，可考慮使用 6 個月類固醇治療。治療的副作用須要做好溝通討論，尤其在 eGFR < 50ml/min/m2 的病人，
♦ 目前最大的 TESTING study，試驗因類固醇治療組的安全顧慮而終止
♦ STOP-IgAN RCT 保守及免疫抑制劑組的蛋白尿分別是 1.6gm/day 及 1.8 gm/day，三年後，保守治療組的腎功能下降為 4.7mg/day/36Ms，證明嚴格的保守治療組也是很有效的。但是這也說明分到免疫抑制劑組的病人eGFR 基本下降率也是不高，只試驗三年看不到臨床試驗終點(endpoints)
♦ STOP-IgAN cohort 再追蹤 7 年後，25% 參與者進入末期腎病。在標準治療外再加上免疫抑制劑並沒有改善長期預後
♦ 在未有更新的研究前，現有的資料顯示了類固類在高危病人在治療早期的效益，但同時併有顯著的副作用
治療要點 2.3.1.3: 在IgAN 使用類固醇
♥ 臨床上在 IgAN 使用類固醇的效益並未確立, 使用時須極度小心，或在特定狀況下完全避免 ( Fig-23)
♥ 目前無足夠證據能支持以哈佛 MEST-C 評分法決定何時該使用類固醇
♥ 目前無資料支持交替隔天 (alternate-day) 給藥或減量用藥 ( dose-reduced protocol) 能維持類固醇的效用或減少其毒性
♥ 若適合，使用類固醇 ( Prednisone 或同量 ≧0.5mg/Kg/day) 應按照當地指引，預防肺囊蟲肺炎(pneumocystis pneumonia)、胃保護 ( gastroprotection)、及骨保護
Fig-23 避免使用類固醇，或使用時須極度小心的狀況
* eGFR <30ml/min/1.73m2
* 糖尿病
* 肥胖 (BMI >30Kg/m2)
* 潛伏感染(如., 病毒性肝炎，肺結核)
* IgAN為續發性(如., 肝硬化)
* 活躍期的消化性潰瘍
* 無法控制的精神疾患
* 嚴重骨質疏鬆
治療要點2.3.1.4 使用最大支持性療法但仍有進展危險的病人之處置 (Fig-24)
Fig-24 使用最大支持性療法但仍有進展危險的病人之處置
治療要點 2.3.1.5 其他在 IgAN 評估過療效的藥物
♥ 抗血小板藥物、抗凝血劑、Azathioprine、CNI、Rituximab: 不建議
♥ Cyclophosphamide: 不建議，除非是在快速進展性的狀態
♥ 魚油: 不建議，若病人想試，建議使用文獻上有效的劑型和劑量
♥ MMF : 中國病人，在一篇中國 RCT， MMF 加上低劑量類固醇不差於標準劑量的類固醇。在非中國人的 RCTs，單用 MMF 沒有效益
♥ Hydroxychloroquine : 在一篇在中國執行之少量病人，試驗期短的 RCT，說能降尿蛋白。在非中國病人則末被試驗過
治療要點2.3.1.6 扁桃腺切除
♥ 在高加索人不應執行
♥ 一些國家的指引中，可用於治療 IgAN 病人的反覆扁桃腺炎
♥ 日本許多研究報告扁桃腺切除，單獨或並用類固醇，可改善腎臟存活 ( kidney survival)、及血尿和蛋白尿之部份或全部緩解
2.4 特別情況
治療要點 2.4.1 IgAN 併有腎病症候群
♥ 少見的狀況下，IgAN 併有腎病症候群
♥ 在這些病例，除了腎絲球環間膜 ( mesangium) 有 IgA 沉積外，光學及電子顯微鏡的特徵與足細胞病變 ( podocytopathy) 一致，類似 MCD
♥ 目前不清楚這是 IgAN 的特殊足細胞變異，還是在 IgAN 的病人再發生了 MCD
♥ 病人在腎臟切片顯示腎絲球環間膜 IgA 沉積，但光學及電子顯微鏡特徵如微小變化腎病 ( MCD) 時，應該以 MCD 指引治療 ( Chap 5)
♥ 病人有腎病症候群，腎切同時存在膜增生性腎絲球腎炎 (MPGN) 之特徵，其治療則比照使用最大支持性療法，但仍有慢性腎臟病進展性的高危病人的處理方式
♥ 腎病範圍的蛋白尿，但是沒有腎病症候群的表現，亦可見於 IgAN，這反映了同時併存的續發性局部節段性腎絲球硬化症 (FSGS) ( 如，肥胖、難以控制的高血壓 )、或廣泛的腎絲球硬化症及腎小管間質纖維化的發展
治療要點2.4.2 IgAN 併有急性腎損傷 (AKI)
♥ IgAN 病人在出現嚴重肉眼可見血尿時，可發生急性腎損傷，通常併隨於上呼吸道感染。若人在血尿停止兩週後腎功能仍未改善，應考慮再次做腎臟切片。立即的治療著重在於急性腎損傷的支持性療法
♥ 急性腎損傷可以是原發 (de novo) ，或是為廣泛的新月狀 (crescent) 形成的RPGN 之自然過程，通常此時不會有肉眼可見血尿。當沒有肉眼可見血尿，且其他快速性進行性腎絲球腎炎 ( RPGN) 的原因 ( ANCA-AAV，Anti-GBM disease) ，或可逆性的原因 (藥物、腎前、腎後) 排除後，腎臟切片應越早做越好
治療要點2.4.3 IgAN 併有快速性進行性腎絲球腎炎
♥ 快速性進行性 IgAN 定義為在 ≦ 3 個月個月內 eGFR 下降 ≧ 50%，且排除了其他RPGN ( AAV，Anti-GBM disease)，或可逆性的原因 (藥物、腎前、腎後)
♥ 腎切在這些狀況很重要，通常可見腎絲球環間膜及血管內細胞增生，及高此例的腎絲球有新月狀或局部壞死
♥ 腎切有新月狀但沒有肌酸酐的變化並不是快速性進行性 IgAN，不過這些病人耍密切追蹤以確保可以及時偵測到 GFR 的下降。若 GFR下降發生，可考慮再做一次腎切
♥ 快速性進行性 IgAN應如同 AAV ( Chap 9) 給予 cyclophosphamide 及類固醇治療
♥ 免疫抑制劑的預防措施如 Chap 1 所述
♥ 沒有足夠的證據支持在快速進行性 IgAN以 Rituximab治療
治療要點2.4.3 IgAN 及計劃生育
♥ IgAN 主要發生在年輕人，所有有懷孕機會的女性都應該提供孕前咨詢
♥ 孕前咨詢應包括討論 RAS blockage 的停止。在懷孕前應以其他類藥物控制血壓
♥ 在那些使用最大支持性療法但仍有進展危險的女性病人，於懷孕前嘗試使用免疫抑制劑以調節免疫活性及降低蛋白尿，優於在懷孕間緊急使用免疫抑制劑
治療要點2.4.5 孩童之 IgAN
一般考量
♥ 本指引將 <18 歲定義為孩童，目前沒有足夠證據建議孩童可以用成人的方式治療 IgAN
♥ 可見的血尿在孩童比較常出現，或許這就是在孩童可以較早得到診斷的原因
♥ 孩童在診斷時，通常有比成人較高的 eGFR，較低的蛋白尿排出，及較常出現血尿
孩童之腎臟切片
♥ 在有血尿、蛋白尿、正常 C3等症狀時，常須要安排腎切用來確定診斷，排除其他可能，及評估發炎的程度及壞死 (necrosis) 的出現
♥ 孩童腎切較成人較常有發炎、和腎絲球環間膜 ( mesangial) 及血管內 (endocapillary) 增生 ( hypercellularity)
治療
♥ 有強烈證據建議 RAS blockade 在孩童的益處。所有的孩童若蛋白尿>200mg/day 或 PCR > 200mg/gm ，應該接受 ACEi 或 ARB，低鈉飲食，適當的生活型態及血壓控制 ( 收縮壓 < 年紀、性別、及身高的90分位)
♥ 在孩童，免疫抑制劑較成人廣泛使用，尤其是類固醇，不過，缺乏 RCT 或專家共識
♥ 以回溯性研究為主的的證據建議類固醇 ( 加第二線免疫抑制劑 ) 可改善腎臟存活率
♥ 在孩童，若蛋白尿> 1gm/day 或 PCR >1gm/gm，及/或有環間膜細胞 (mesangila cell) 增生，大多數的兒童腎臟科醫師除了 RAS blockade 外，在診斷後即會給予類固醇。
♥ 類固醇使用時間尚未建立，大多是1~2mg/Kg/day prednisolone ( 或等量製劑) 使用 4 週，接著隔日交替使用並在 4~6 個月間逐漸減量停藥。針劑 methylprednisolone 也曾被使用
♥ 類固醇外再加上其他免疫抑制劑的證據很少，不過這種作法在嚴重的病例可以考慮
♥ IgAN 可與 MCD 同時出現，治療方式如同類固醇有效的腎病症候群 (SSNS；Chap 4)
♥ 孩童 IgAN 併快速性進行性腎絲球腎炎 (RPGN) 的預後不佳，雖然只有少數證據，這類病人應以類固醇 [ 通常為脈衝式 (pulse) 的 methylprednisolone] 及 cyclophosphamide 治療
追蹤
♥ 目標為蛋白尿 ≦ 200mg/day ( ≦ 400mg/1.73m2/day) 或 PCR ≦ 200mg/gm ( ≦ 0.2gm/gm)
♥ 血壓控制在收縮壓 < 年紀、性別、及身高的90分位
♥ 在病人緩解後仍要繼續追蹤病人，因為數年後都有可能復發
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