☆ EM 下的足細胞，手指交纏地維持微血管結構的穩定
☆ 圖 C 可以看到足細胞的主分支 ( primary process, PP )、次分支 ( secondary process, SP ) 、和足突 ( foot process, FP)
☆ 橫切面就可以著到一根根手指 ( 應該意譯翻成腳指，但人的腳指不會抓東西，猴子才會) 抓著微血管，圖中還可看到基底膜和內皮細胞
☆ 足細胞、基底膜、和內皮細胞即是腎絲球的過濾屏障 ( Filtration barrier )
☆ 右圖可見足突和足突間還有一層 “裂隙隔膜” ( slit-diaphram, SD)
☆ JASN 這張 foot process 和 slit diaphragm 畫的超漂亮
☆ 三層過濾屏障都帶有負電荷，所以陰離子如白蛋白不易通過
☆ 足細胞的足突不是跟白己的交握，上圖經過染色可看到是和別的足細胞的足突交錯
☆ 再 show 一次足細胞和過濾屏障 ( Filtration barrier)
☆ 在 MCD，足突如左下圖融合在一起，右下圖可見變形的裂隙隔膜(箭頭)
☆ 下圖手指都不見了，融合在一起
☆ 拼貼一下做比較，右邊是正常的，左邊為 effacement
☆ 紅框處，可以看到微绒毛變化 ( microvillous transformation )
☆ 最常見的症狀是水腫
☆ 胸水、腹水、心包膜積水，低灌流造成的腹痛和四肢冰冷
☆ 小孩子因免疫球蛋白流失和 T 細胞功能異常，易有肺炎或腹膜炎
☆ 常在一次上呼吸道感染後出現
☆ 尿蛋白在成人一天大於 3.5gm，血中白蛋白小於 2.0gm/dL
☆ 20% 的病人會有顯微性血尿
☆ IgG 下降，IgM 上升，IgE 正常或上升
☆ 血脂肪因肝臟製造增加而上升
☆ 因血液濃縮 ( 水份因白蛋白低無法維持在血管內) 和抗凝血因子流失，常有血栓形成
( Mechanism 等有空寫好再來加上連結 )
☆ 40 幾年前就有學者根據觀察，推測 MCD 和 T 細胞的異常有關
☆ 但是 B 細胞應該也有相關
☆ 其實就是不太清楚，有待更進一步研究 ( 越晚考腎專越吃虧 )
☆ 目前有幾個可能的機轉：CD80，Hemopexin，c-mip，及 angiopoietin-like 4
☆ CD 80 ( 又叫 B7-1) 出現在抗原呈遞細胞（antigen-presenting cell、APC）上，做為 T 細胞活化的協同性刺激訊號 (costimulatory signal)
☆ CD 80 也出現在足細胞上
☆ 尿液中的 CD80 在 MCD 病人會增加，MCD 己緩解或 FSGS 的病人則不高 ( 左圖)
☆ CD80 可在腎絲球被染色，腎小管就沒有 ( 中央圖 )
☆ CD80 在 MCD 病人腎絲球出現染色 (a)，MCD 己緩解 (b) 或 FSGS (c) 病人則沒有
☆ Fyn ( 一種酪氨酸激酶, tyrosine kinase）磷酸化 nephrin 和 WASP，藉此維持著細胞骨架 (cytoskeleton) 的結構和細胞存活 ( 圖左 )
☆ C-mip 會抑制 Fyn，使細胞骨架解體，造成足突融合
☆ Angiopoietin-like 4 (ANGPTL4) 會抑制脂蛋白脂肪脢 ( Lipoprotein lipase, LPL ) 使三酸甘油脂上升
☆ MCD 患者的足細胞會分泌只局限在腎臟的低唾液酸化 ( hyposialylated) 的ANGPTL4 ( 藍色圓形)，會使基底膜結構改變而造成蛋自尿，叢集 (clustered) 的 ANGPLT4 也會改變足細胞-基底膜交互作用使足突融合
☆ MCD 患者的足細胞分泌正常的 ANGPTL4 ( 橘色圓形) 進入系統後抑制肌肉、心肌、脂肪組織的脂蛋白脂肪脢使三酸甘油脂上升
☆ 這張圖把前面講的 CD80 ，C-mip，hemopexin，及 Angiopoietin-like-4再複習一遍
☆ 如何治療先看 KDOQI 的指引
☆ Prednisone / prednisolone 每天每公斤體重 1 mg，最多 80mg/day ；或每公斤體重 2 mg QOD，最多 120 mg
☆ 腎臟科的用法是 QD 一次吃完
☆ 這樣的初始劑量若有達到緩解，也至少要用 4 週
☆ 這樣的初始劑量若沒有達到緩解，不要用超過 16 週
☆ 達到緩解後，steroid 在 6 個月內逐漸減量停掉
☆ 血糖不好控制或骨鬆病人可使用 cyclophosphamide ( CYC) 或 calcineurin inhibitors (CNI )
☆ 復發時就用上次有效的劑量和治療時間
☆ 經常復發，或停不掉類固醇的病人，可用 CYC 8 週或 CNI 一到兩年
☆ 有生育考量的不用 CYC
☆ 以上藥物都有副作用者可用 MMF 一到兩年
☆ 使用類固醇無效的病人，要考慮其他診斷 ( 如 FSGS，這是內專考題 )
☆ MCD 病人併 AKI 時視需要透析，但需同時合併類固醇治療
☆ 並不須一開始就給降膽固醇藥，血壓正常的病人不用為了降尿蛋白而使用 ACEi/ARB
☆ 在 MCD 使用 pulse steroid 並無好處
☆ 調降劑量 ( taper) 太慢使病人曝露於類固醇的風險中，太快停藥又增加復發的機會
☆ 合理的調降方法：用藥 8 週達到緩解後，每週減劑量 5~10 mg，全部用類固醇的時間為 24 週
☆ 在 FR / SD MCD， CYC 比 CsA 有效
☆ 類固醇阻抗性：10~15% 成人使用類固醇 16 週後仍無療效
☆ 在年輕人及有家族史者要考慮基因型的可能
☆ 此類病人治療以 CsA 為主，CYC 也可使用
☆ 這張作為治療的總結
☆ 在小孩，第一次緩解後，約 30% 在一年半到兩年內不會復發，未來也幾乎不再復發
☆ 20~30% 會 “非經常性”復發 ( 不常復發)，總共不超過 3、4 次
☆ 剩下的 40~50 %的小孩，通常小於 5 歲，會成為經常性復發或類固醇依存
☆ 在成人，56~67% 會復發
☆ 通常兩年內不再復發會視為治癒，但是成人在 ” 治癒 ” 數年後仍會有復發的狀況